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Agenda Científica

Calendario eventos cientificos 2024

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Annual Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma 

Immunology

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Washingtn, DC. Estados Unidos

 

17th Lung Science Conference -  European Respiratory Society

14 - 17 Marzo

Estoril, Portugal

 

50º Congreso de Neumosur (Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur)

14-16 Marzo

Jaen, España

Publicaciones FAT


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En individuos fumadores, aún sin criterios espirométricos de EPOC, es plausible la presencia de disnea de esfuerzo con limitación de la actividad. Los autores especulan que la disfunción de la vía aérea periférica en los fumadores es insidiosa y permite adaptaciones fisiológicas compensatorias. Tales estrategias pueden incluir aumento de las unidades neuronales de los músculos inspiratorios con el objetivo de mantener una ventilación adecuada al metabolismo. La hipótesis es que, si bien estas adaptaciones ayudarían a preservar respuestas ventilatorias cercanas a las normales durante el ejercicio, se requeriría un mayor esfuerzo contráctil del músculo respiratorio y la participación de más unidades neurales fraccionales del diafragma lo cual daría lugar a un incremento de la percepción de malestar respiratorio con interrupción de la actividad física.

Existen evidencias de la prevalencia y el impacto de los trastornos psicológicos en pacientes con EPOC. Los autores examinaron el impacto de estos desordenes en las tasas de reinternación. La hipótesis del estudio fue que en pacientes hospitalizados por EPOC trastornos psicológicos como depresión, ansiedad, psicosis, abuso de alcohol y drogas estarían independientemente asociados con un mayor riesgo de reingreso en el primer mes después del alta.  Se analizaron, retrospectivamente, datos de beneficiarios de Medicare hospitalizados con un diagnóstico primario al alta de EPOC (ICD, 9º Revisión códigos 491.xx, 492.xx, 493.xx y 496.xx) o insuficiencia respiratoria (518.xx y 799.1) y diagnóstico secundario de EPOC. Se definió como criterio primario de valoración la tasa de readmisión por todas las causas a 30 días en  pacientes con EPOC con y sin trastornos psicológicos.

Los lineamientos GOLD 2013 recomiendan, en pacientes con exacerbación aguda de EPOC, administrar corticoides por vía sistémica (prednisona o equivalente 30-40 mg/kg-1). Sin embargo, las evidencias sobre las cuales se sustentan estas recomendaciones provienen de estudios que no incluyen pacientes en asistencia ventilatoria. El ensayo clínico diseñado por Abroug y colaboradores analiza el uso de corticoides sistémicos en pacientes con exacerbación aguda de su EPOC e insuficiencia respiratoria, según criterios GOLD, en asistencia ventilatoria.

El QVA149 es un agente con acción broncodilatadora dual que combina indacaterol y glicopirronio. El ensayo clínico BLAZE, multicéntrico, doble ciego, analizó el efecto del QVA149 en la disnea informada por el paciente con EPOC. Participaron 247 individuos con EPOC GOLD II-III tratados con a una dosis diaria matinal de QVA149 110/50µg  con inhalador de polvo seco o placebo o tiotropio 18µg; se realizaron tres fases de tratamiento cruzado de seis semanas cada una con intervalos de wash-out de 14 días.

El siguiente es un resumen de los comentarios editoriales de los Dres. Suissa y Rho relacionados con la credibilidad de los ensayos clínicos realizados con roflumilast y la refutación de cada uno de los autores respecto de los dichos del otro. El punto sobre el cual se suscitan estas controversias se refiere a la fiabilidad de los estudios patrocinados por la industria farmacéutica ya sean éstos previos o posteriores a su aprobación.

Se llevó a cabo un ensayo clínico, prospectivo, para analizar los efectos funcionales e imagenológicos de la cesación del tabaquismo en fumadores asintomáticos. Participaron 112 pacientes fumadores (> 10 paquetes-año) entre 40 y 80 años de edad a quienes se les realizaron  una espirometría basal y una tomografía computada de alta resolución (HCRT por su sigla en inglés).

Se analizaron, en un ensayo clínico doble ciego, controlado contra placebo, con grupo paralelo, la eficacia y seguridad de una fórmula combinada de bromuro de umeclidinium/vilanterol (UMEC/VI) 125/25 µg  en pacientes con EPOC. El bromuro de umeclidinium es un antagonista muscarínico de acción prolongada y el vilanterol un agonista B2 de acción prolongada.

Los objetivos del Estudio de Comorbilidad CIRO (CIROCO) fueron: confirmar el aumento de la rigidez arterial asociado a EPOC, evaluar su correlación con la inflamación sistémica, valorar la influencia de la rehabilitación pulmonar. El mismo se llevó a cabo en el centro CIRO+ de Holanda donde se ofrece un programa de rehabilitación pulmonar para pacientes con EPOC basado fundamentalmente en el entrenamiento físico según indican los más recientes lineamientos de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society.

Dong y colaboradores realizaron una revisión sistemática y metaanálisis con el objetivo de establecer el riesgo de tuberculosis e influenza en pacientes con EPOC tratados con corticoides por vía inhalatoria (CI). La búsqueda abarcó las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov.

En el ensayo clínico que se describe a continuación se analiza el papel de la exposición al humo del tabaco ambiental como factor de riesgo de EPOC en individuos que nunca han fumado. Se ofreció ingresar al protocolo a 2182 individuos no fumadores, participantes en tres estudios seleccionados de la base de datos sueca Obstructive Lung Disease in Northern Sweden (OLIN). Aceptaron 2118/2182 quienes completaron una encuesta estructurada y se realizaron una espirometría.

Los lineamientos de manejo de la EPOC recomiendan, en caso de mala respuesta a la monoterapia, combinar B2 agonistas con antimuscarínicos de acción prolongada. Rodrigo y Plaza realizaron una revisión sistemática de la literatura a fin de establecer la eficacia y seguridad de la fórmula QVA149 que combina dosis fijas del B2 agonista indacaterol más el antimuscarínico glicopirronio comparándola contra tiotropio y la monoterapia de cada uno de estos agentes.

El presente trabajo pretende realizar una caracterización longitudinal de la heterogeneidad de la EPOC y la variabilidad de su evolución. El seguimiento incluyó los 2164 participantes del ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) con EPOC, tabaquistas de 10 paquetes-años, FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70 y FEV1 < 80%.

La hipoxia intermitente estimula, por la vía del factor-1 inducible por hipoxia,  la regulación en más de la prohormona adrenomedulina (ADM por su sigla en inglés) la cual, a su vez, interactúa con el factor nuclear-kB promoviendo la expresión de genes inflamatorios. La inflamación sistémica se correlaciona con la evolución clínica de la EPOC. La proadrenomedulina (proADM) es la porción estable de la ADM; sobre esta base Stolz y colaboradores especularon que el aumento de la proADM podría asociarse a la hipoxemia durante el ejercicio y que este parámetro podría ser una variable clínica útil para pronosticar desaturación en estas condiciones.

El sistema COPD-Lung Cancer Screening Score (COPD-LUCSS) es un sistema  ideado para calcular el riesgo de cáncer de pulmón (CaP) en pacientes con EPOC. El COPD-LUCSS tiene una escala de puntuación de 0 a 10 e incluye cuatro parámetros: > 60 años de edad, historia de tabaquismo paquetes-años > 60, índice de masa corporal < 25 kgm2 e imágenes radiológicas de  enfisema.

El sistema COPD-Lung Cancer Screening Score (COPD-LUCSS) es un sistema  ideado para calcular el riesgo de cáncer de pulmón (CaP) en pacientes con EPOC. El COPD-LUCSS tiene una escala de puntuación de 0 a 10 e incluye cuatro parámetros: > 60 años de edad, historia de tabaquismo paquetes-años > 60, índice de masa corporal < 25 kgm2 e imágenes radiológicas de  enfisema. Este último se ha reemplazado por la DLCO, un marcador de enfisema con buena correlación con las imágenes de  tomografía computada (TC). Se intentó validar el sistema COPD -LUCSS (DLCO), y facilitar su aplicación en la práctica clínica.

 La disfunción del músculo esquelético es una característica sobresaliente de la EPOC, se asocia con una mayor utilización de recursos y tasa de mortalidad y; es uno de los blancos de ataque de la rehabilitación pulmonar. La sarcopenia se define como la pérdida de masa de músculo esquelético relacionada con la edad, una condición que incrementa el riesgo de discapacidad, mala calidad de vida y mortalidad.

Evidencias aportadas por ensayos clínicos observacionales y registros han sustentado la aprobación, en Estados Unidos y otros países, de la terapia de potenciación para tratar la deficiencia severa de deficiencia de α1-antitripsina, definida como una concentración < 11 microM.

Se resumen, en esta revisión, los datos sobre terapias para reducir la hiperinflación en enfisema, con un particular énfasis en los últimos tres años. 

Válvulas endobronquiales

Las válvulas endobronquiales son el  tratamiento no quirúrgico más estudiado

para la reducción de volumen pulmonar. Esta modalidad actúa ocluyendo las vías respiratorias de la mayor área enfisematosa del pulmón, evitando la ventilación dando por resultado una atelectasia. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado una mejoría significativa de la función pulmonar, calidad de vida y capacidad de ejercicio (Valves for Emphysema palliatioN Trial [NEJM 2010]; BeLieVer HiFI [Lancet 2015]; STELVIO [NEJM 2015]). Estos beneficios se han observado en pacientes con enfermedad heterogénea severa e hiperinflación, cuidadosamente seleccionados sobre la base de las exploraciones de tomografía computada y ausencia de ventilación colateral evaluada por el Procedimiento de Chartis. Las tasas de respuesta mejoran cuando se realizan ajustes o reemplazo de la válvula, en caso necesario. 

Espirales endobronquiales

Las espirales endobronquiales están fabricadas con alambre de nitinol, una aleación que trabaja devolviendo parte de la elasticidad del pulmón, reduciendo la compliance pulmonar total. Esto promueve la formación de atelectasias en la pequeñas vía aérea y alvéolos reduciendo la hiperinflación sin compresión parenquimatosa significativa, y sin perder funcionamiento pulmonar. Este sistema podría tener un rol en una amplia población de pacientes con enfisema e hiperinflación (independientemente de la ventilación colateral). No obstante, los resultados de los ensayos clínicos han sido mixtos con beneficios clínicamente significativos relacionados con la función pulmonar y la calidad de vida (RESET [Chest, 2012]; metanálisis [Respiration, 2014]), y beneficios marginales en las pruebas de marcha realizadas un año más tarde (REVOLENS [JAMA, 2016]). 

Esclerosantes o selladores

Los selladores están diseñadas para reducir volúmen pulmonar a través de la inducción de remodelación tisular. Se colocan en la vía aérea distal. Dos estudios abiertos han demostrado beneficio clínico con un buen perfil de seguridad en pacientes con enfermedad heterogénea (Respiration, 2011; Chest, 2012). El único ensayo clinico aleatorizado controlado fue suspendido por falta de financiación. 

La terapia de vapor parece prometedora y tiene la ventaja de ser más específica e independiente de la ventilación colateral y realizarse en un nivel segmentario. Utiliza un catéter con balón endobronquial a través del cual se aplica energía térmica al área enfisematosa para inducir remodelación y cicatrices del tejido, dando por resultado la pérdida de volumen en el área blanco.

Denervación Pulmonar Dirigida 

La inervación parasimpática controla la liberación de acetilcolina y por lo tanto la actividad del músculo liso. La denervación pulmonar dirigida tiene como objetivo interrumpir la inervación parasimpática en el pulmón por ablación térmica de los complejos de nervio vago alrededor de los bronquios principales.

Para esta técnica se emplea un catéter de radiofrecuencia. Un pequeño estudio ha proporcionado resultados alentadores (Slebos et al.; Thorax, 2015). En la actualidad está en curso un ensayo multicéntrico, aleatorizado. Un dato interesante es que después de la denervación pulmonar específica aparece una mayor respuesta a la medicación anticolinérgica.

Criospray endobronquial

La crioterapia induce la muerte celular a través de ciclos rápidos y reiterados  de congelación y descongelación que determinan la posterior regeneración de la mucosa normal.  Existen evidencias de los beneficios del spray de nitrógeno líquido para tratar patologías malignas y benignas de las vías respiratorias y, en la actualidad se la usa para tratar la bronquitis crónica.

Conclusión

Los autores concluyen que los pacientes con enfisema heterogéneo severo, evidencia de hiperinflación y fisuras lobulares intactas, sin ventilación colateral, pueden considerarse candidatos a tratamientos de colocación de válvula endo bronquial. En tanto aquellos con ventilación colateral o distribución homogénea del enfisema serían candidatos recibir  espirales endobronquiales. Otras modalidades como, la ablación dirigida del nervio vagal y la crioablación de mucosa de bronquitis están también en desarrollo. Finalmente hacen hincapié en la necesidad de demostrar el beneficio  a largo plazo y la rentabilidad así como en la identificación de las características de los pacientes que mejor predicen la respuesta para cada técnica individual. Respecto de las técnicas para el tratamiento de la EPOC no enfisematosa advierten que estas tecnologías están en una etapa muy temprana de su desarrollo. 

Acceso al resumen

Samuel V. Kempa and Pallav L. Shah. An update on bronchoscopic treatments for chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2016, 22:265–270