Existen controversias respecto del uso de la terapia fibrinolítica en pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. A propósito de ello, Meyer y colaboradores diseñaron un estudio multicéntrico del cual participaron 13 países. El ensayo clínico PEITHO (The Pulmonary Embolism Thrombolysis) aleatorizado, doble ciego, comparó la eficacia y seguridad de un esquema tradicional de anticoagulación con heparina con u otro combinado con tenecplasa.

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Clasificar el riesgo de los pacientes con embolia pulmonar (EP) aguda es fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado (anticoagulación, reperfusión mediante trombolisis sistémica, etc.) A tal fin la European Society of Cardiology (ESC) desarrolló en el año 2008 un algoritmo que modificó en 2014 incorporando el índice PESI simplificado (Pulmonary Embolism Severity Index-.PESI). Otros índices aplicados a la clasificación de riesgo son el FAST modificado (síncope y taquicardia, cuya modificación consiste en el reemplazo de la prueba de proteína cardíaca transportadora de ácidos grasos (H-FABP), por la troponina T de alta sensibilidad (hsTnT)) y el Bova.

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El estándar de oro del tratamiento anticoagulante han sido, durante décadas, los antagonistas de la vitamina K. Más recientemente se han desarrollado los anticoagulantes orales dirigidos contra un blanco específico (DOACs por su sigla en inglés) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban y darexaban). Su eficacia resultó al menos no inferior a los antagonistas de la vitamina K. La controversia surge en relación al perfil de seguridad de estos últimos, en especial en lo concerniente al riesgo de sangrado.

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Las prácticas actuales de manejo del tromboembolismo venoso (TEV) consisten en continuar la terapia con anticoagulantes indefinidamente en caso que existan factores de riesgo persistentes o suspenderla tras un periodo prudencial si la afección que causó el evento es transitoria. El inconveniente surge cuando no es posible identificar fehacientemente la causa del TEV (TEV de causa desconocida).

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En la embolia de pulmón (EP) el uso de agentes trombolíticos por vía sistémica se asocia a un riesgo de sangrado mayor del 20%, incluyendo un 2% a 5% de hemorragias cerebrales. El cateterismo directo es un método alternativo basado en métodos farmacomecánicos y la infusión de bajas dosis de trombolíticos (tPA o urokinasa), considerado una opción terapéutica para pacientes con EP masiva aguda con contraindicación o fracaso de trombolisis, o shock con riesgo de muerte antes que la trombolisis surta el efecto deseado, únicamente cuando hubiera disponibilidad de recursos apropiados y personal debidamente experimentado.

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Existen evidencias de que disminuir el Factor XI, un componente clave en la vía intrínseca de la cascada de la coagulación,  reduce el riesgo de trombosis sin aumentar el riesgo de sangrado. El FXI-ASO (ISIS 416858) es un oligonucleótido antisentido que se une, específicamente, al ARNm del Factor XI. Como resultado de este proceso ocurre una degradación del ARNm que disminuye la síntesis de la proteína Factor XI y disminuyen sus niveles circulantes.

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