Existen evidencias del beneficio de los trombolíticos en pacientes con embolia de pulmón; sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos comparativos con anticoagulación estándar ha tenido el poder estadístico suficiente para establecer diferencias significativas en términos de sobrevida. El objetivo de la siguiente revisión y metaanálisis fue determinar, en pacientes con embolia pulmonar aguda (EPA), beneficios concretos en términos de mortalidad y riesgo de sangrado de los trombolíticos versus los anticoagulantes, en particular en la población de pacientes de riesgo intermedio de mortalidad temprana (intrahospitalaria y a los 30 dias).

Se examinaron los estudios publicados en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, EMBASE, EBSCO, Web of Science y CINAHL desde su creación hasta abril del año 2014. La selección incluyó 16 ensayos clínicos aleatorizados. Los pacientes (n= 2115) se estratificaron según el riesgo (Tabla 1) y según la edad en mayores o menores de 65 años. Los criterios primarios de valoración fueron mortalidad total y sangrado mayor; secundariamente se investigaron EP recurrente y hemorragia intracraneal.

Tabla 1: Estratificación de los participantes según el riesgo 

Los autores hallaron una clara asociación entre la terapia trombolítica y una menor tasa de mortalidad en comparación con la anticoagulación (2.17% vs. 3.89%, respectivamente) (Tabla 2). En contraste, el riesgo de sangrado mayor resultó superior en los pacientes tratados con trombolíticos comparativamente con los anticoagulados (9.24% vs. 3.42%, respectivamente); en particular aumentaron las hemorragias intracraneales (1.46% vs. 0.19%) (Tabla 2). En el subgrupo de adultos mayores de 65 años no hubo una disminución significativa del riesgo de mortalidad, aunque sí aumentó significativamente el sangrado. En cuanto a la recurrencia de EP, se detectó una correlación entre terapia trombolítica y disminución del riesgo (1.17% vs. 3.04% en los anticoagulados) (Tabla 2). 

Tabla 2: Embolia de pulmón, trombolíticos versus anticoagulantes 

Ocho ensayos clínicos incluían específicamente pacientes de riesgo intermedio (hemodinámicamente estables con evidencia objetiva de disfunción ventricular derecha). En estos individuos la terapia trombolítica se asoció, en comparación con los anticoagulantes, a menor mortalidad (1.39%  vs. 2.92%, respectivamente) y una tasa más elevada de sangrado mayor (7.74%  vs. 2.25%, respectivamente).

Los autores concluyen que en pacientes con EPA, incluyendo los de riesgo intermedio, la terapia con agentes trombolíticos se asocia a una reducción relativa del 12% de la tasa de mortalidad. Por el contrario, existe un aumento relativo de sangrado mayor del 75% y, también de hemorragia intracraneal, particularmente en los mayores de 65 años. Los autores advierten que estos resultados no son extrapolables a pacientes con EPA de bajo riesgo, hemodinámicamente estables sin disfunción ventricular derecha.

Acceso al resumen

Saurav Chatterjee; Anasua Chakraborty; IdoWeinberg; et al. Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial Hemorrhage A Meta-analysis. JAMA. 2014;311(23):2414-2421