Las prácticas actuales de manejo del tromboembolismo venoso (TEV) consisten en continuar la terapia con anticoagulantes indefinidamente en caso que existan factores de riesgo persistentes o suspenderla tras un periodo prudencial si la afección que causó el evento es transitoria. El inconveniente surge cuando no es posible identificar fehacientemente la causa del TEV (TEV de causa desconocida).

En base a estos resultados  Kearon y colaboradores elaboraron la hipótesis de que en pacientes con un primer TEV de causa desconocida y dímero-D negativo suspender los anticoagulantes se asociaría a un bajo riesgo de recurrencia (≤ 7% paciente/año). Para constatarla diseñaron un ensayo clínico de cohorte, prospectivo, en pacientes reclutados en 13 clínicas de nivel asistencial terciario, ingresados entre setiembre de 2008 y marzo de 2012 con seguimiento hasta mayo de 2013. Se estableció como criterio primario de valoración la recurrencia de TEV durante un periodo de 2.2 años.

Se incluyeron 410 pacientes > 18 años (promedio 75 años)  con un primer TEV profundo proximal o TE pulmonar de causa desconocida que hubiera completado 3 a 7 meses de tratamiento con warfarina (RIN 2.0 - 3.0). Se analizaron los niveles de dímero–D (Clearview Simplify; Alere).

Los resultados fueron negativos en 396/410 pacientes (97%). Los catorce pacientes (4%) con resultado positivo continuaron tratamiento indefinidamente. En los 396 individuos con valores negativos se suspendió el tratamiento, observándose un evento de TEV en 2 pacientes durante el mes siguiente. Acudieron al nuevo examen, un mes más tarde, 378 de los 396 pacientes; el tratamiento se reinició en 55 en quienes se confirmó conversión a un resultado positivo en el análisis del dímero-D negativo.

Los 319 pacientes con un segundo resultado continuaron sin tratamiento.  Los autores comunican que la tasa de recurrencia de TEV en este grupo fue del 6.7% paciente/año (n= 42/319). En el subgrupo de varones fue de 9.7% paciente/año  (n= 33/180). En las mujeres la tasa de recurrencia fue de 5.4% paciente/año con TEV no asociado a estrógeno terapia sustitutiva (n= 9/81)  y 0.0% paciente/año en mujeres con TEV asociado a estrógeno terapia sustitutiva (n= 0/58). En el grupo de pacientes que continuó o reinició el tratamiento con anticoagulantes hubo dos recurrencias de TEV (1.2% paciente/año).

Los autores informan siete episodios de sangrado mayor y 15 de sangrado menor, en el total de la población analizada. En el grupo con anticoagulación continua o reinicio del tratamiento la tasa de sangrado alcanzó el 2.3%.

Conclusión

Los autores concluyen que en pacientes con un primer episodio de TEV de causa desconocida, con dímero-D negativo, el riesgo de recurrencia durante la terapia anticoagulante y hasta un mes después de su suspensión resultó superior al esperado.  La situación resultó peor aún en varones y mujeres con TEV no asociada a terapia hormonal sustitutiva. En los hombres, la ausencia de un riesgo lo suficientemente bajo como para permitir la suspensión de la terapia anticoagulante sustenta la recomendación de continuarla en forma indefinida. En las mujeres con dímero –D negativo, el TEV asociado a estrogenoterapia de reemplazo, un factor transitorio, podría justificar la suspensión del tratamiento.

Acceso al resumen

Clive Kearon, Frederick A. Spencer; Denis O’Keeffe; et al. D-Dimer Testing to Select Patients With a First Unprovoked Venous Thromboembolism Who Can Stop Anticoagulant Therapy A Cohort Study. Ann Intern Med. 2015;162:27-34.