En la embolia de pulmón (EP) el uso de agentes trombolíticos por vía sistémica se asocia a un riesgo de sangrado mayor del 20%, incluyendo un 2% a 5% de hemorragias cerebrales. El cateterismo directo es un método alternativo basado en métodos farmacomecánicos y la infusión de bajas dosis de trombolíticos (tPA o urokinasa), considerado una opción terapéutica para pacientes con EP masiva aguda con contraindicación o fracaso de trombolisis, o shock con riesgo de muerte antes que la trombolisis surta el efecto deseado, únicamente cuando hubiera disponibilidad de recursos apropiados y personal debidamente experimentado.

Se analizaron la seguridad y eficacia del cateterismo directo (CD) a partir de los datos del Registro PERFECT. El protocolo incluyó 101 pacientes consecutivos, 53 varones y 48 mujeres, edad promedio 60 años, con un IMC indicador de obesidad (promedio 31.03 ± 7.20 kg/m²) Todos tenian EP proximal con un máximo de 14 días de evolución (masiva n= 28; submasiva n= 73).  En el 97% se aplicó CD como terapia de primera línea; tres pacientes en quienes fracasara el tratamiento sistémico previo con tPA respondieron favorablemente al CD. Se usaron dosis promedio de trombolíticos de 28.0 ±11 mg de tPA y 2,697,101 ± 936,287IU de urokinasa; en el 64% se aplicaron  técnicas estándar de infusión y en restante 36% USAT. Un paciente se trató únicamente con CD mecánico. Se definió como criterio clínico de éxito terapéutico la coincidencia de los siguientes requisitos: estabilización hemodinámica, mejoría de la hipertensión pulmonar y la sobrecarga cardiaca derecha, y la sobrevida hasta el alta hospitalaria. Los criterios de seguridad fueron: complicaciones relacionadas con los procedimientos y eventos de sangrado mayor.

Resultados

Reunieron los criterios clínicos de éxito terapéutico 24/28 (85.7%) individuos con EP masiva y 71/73 (97.3%) con EP submasiva. Se produjeron cuatro fallecimientos, n=6 por EP masiva y n=2 por EP submasiva.  Se observó, en 78/92 (84.8%) de los pacientes monitoreados por técnicas invasivas una disminución significativa de la presión media en la arteria pulmonar de 51.17 ±14.06 mmHg inicial a 37.23 ±15.81 mmHg pos tratamiento (p< 0.0001). En 57/64 pacientes controlados con ecocardiogramas de seguimiento se  observó una mejoría de la sobrecarga cardiaca derecha (89.1%) con una frecuencia significativamente superior en comparación con la peoría de este parámetro (p<0.0001)

Respecto de la seguridad no hubo complicaciones relacionadas con los procedimientos. Atribuyen este buen resultado a que no usaron dispositivos AngioJet, asociados en ensayos clínicos previos con una alta tasa de complicaciones, incluyendo fallecimientos; por lo cual recomiendan no usar este tipo de dispositivos para tratar pacientes con EP. Tampoco se informaron episodios de sangrado mayor, ni hemorragias cerebrales. Únicamente se registraron eventos de sangrado menor en 12/101 pacientes (12.9%), autolimitados, que no requirieron transfusión sanguínea.

Conclusión

Los autores concluyen que, en un contexto de práctica clínica real, los tratamientos dirigidos con catéter se asocian a una mejor evolución clínica de los pacientes con EP masivo y submasivo (85.7% y 97.3%, respectivamente). Señalan que esta eficacia se asocia con minimización de los riesgos de sangrado. No obstante recalcan que estos resultados surgen del relevamiento de datos de un registro y consideran conveniente ratificarlos en un ensayo clínico aleatorizado, controlado.

Acceso al resumen

William T. Kuo, Arjun Banerjee, Paul S. Kim; et al. Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results from a Prospective Multicenter Registry. CHEST, 2015 Apr 9. doi: 10.1378/chest.15-0119