En su artículo editorial, el Dr. Tobin se refiere a la regulación ventilatoria mínima (minimal ventilator settings) calificando de mito a la llamada presión positiva al final de la espiración (PEEP- por sus siglas en inglés). Se refiere a una práctica habitual como es la de agregar 5 cmH2O como PEEP fisiológica o 7 cmH2O como presión de sostén para vencer la resistencia en un tubo endotraqueal, o aplicar ambas estrategias a la vez.

Esta modalidad de extubación disminuye más del 40% la carga respiratoria espontánea del paciente y una intervención exitosa en este contexto predice resultados satisfactorios en la mayoría de los pacientes.  No obstante, advierte el autor sobre la necesidad de identificar una minoría de pacientes que, después de este intento exitoso de respiración espontánea, experimentan un agravamiento rápido que pone en riesgo su vida.

En su opinión, esta situación se debe a ciertas características: edema de glotis que aumenta de resistencia de la vía aérea, debilidad respiratoria  enmascarada por la aplicación de presión de sostén y aumento de la carga cardiaca inducida por la suspensión de la presión positiva de la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés).

Sobre esta base el investigador propone incrementar el uso de la pieza en T cuando se planifica una extubación, en particular en pacientes con riesgo de fracaso de la maniobra. Reconoce que la pieza en T es menos segura ya que los circuitos de ventilación y los censores están alejados del paciente y se requiere que una persona realice un permanente monitoreo y no hay estudios comparativos. No obstante, insiste en que usar la pieza en T podría identificar a más pacientes con riesgo de fracaso de la extubación, en comparación con la regulación ventilatoria mínima. Una alternativa a la pieza en T podría ser programar el ventilador en “flow by” con presión de sostén y PEEP en cero.

Conclusión
El autor concluye que la práctica médica debería basarse en adoptar estrategias simples para prevenir eventos infrecuentes pero con consecuencias clínicas catastróficas, en lugar de aplicar abordajes convenientes para los médicos y exitosos en la mayoría de los pacientes.

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Tobin MJ. Extubation and the Myth of “Minimal Ventilator Settings”. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185:349-350.