En pacientes bajo ventilación mecánica el dolor conlleva un sufrimiento innecesario y puede precipitar episodios de agitación y delirio. Por ello la analgesia y la sedación son componentes fundamentales del manejo de los pacientes bajo asistencia respiratoria mecánica internados en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Dado que la mayoría de los pacientes se hallan imposibilitados de comunicarse, en algunos centros es una práctica habitual administrar opioides. Pero sólo el 40% de los pacientes padece dolor y, además, el exceso de opioides se asocia con prolongación del tiempo de ventilación mecánica y estadía en UCI. Por ello, los autores recomiendan emplear herramientas validadas para medir el dolor (Numeric Rating Scale, Behavioral Pain Scale, Critical Care Pain Observation Tool o Nonverbal Pain Scale) aplicables a pacientes en UCI, y en base a los resultados de estas calculadoras definir los esquemas de titulación de dosis.
Los analgésicos de elección son el fentanilo y el remifentanilo los que, a diferencia de la morfina y la hidromorfona, no se acumulan en los pacientes con insuficiencia renal; aunque el fentanilo se acumula en caso de insuficiencia hepática y el remifentanilo puede causar una hiperalgesia paradojal o cesar rápidamente su acción. Los autores hacen hincapié en dos estrategias para minimizar los efectos adversos: administrar grandes dosis en bolo (fentanilo 1000 microg) con mínimos e infrecuentes aumentos de dosis en la infusión basal (< 25%); mantener la infusión continua con una minima dosis y controlar cada mañana y en todas las ocasiones en que ésta haya sido interrumpida que ésta no haya sido modificada.
En general los analgésicos son suficientes para mantener cómodo al paciente, los autores recomiendan administrar sedantes únicamente en caso de necesidad. Los sedantes indicados con más frecuencia son las benzodiacepinas (midazolam y lorazepam), aunque se asocian a una prolongación del tiempo de extubación. Pueden provocar sedación prolongada por su acumulación en la grasa (pacientes con sobrepeso) y por deficiencias en la eliminación renal; en pacientes de edad avanzada pueden causar delirio; en caso de infusiones por tiempo prolongado podría haber síndrome de abstinencia.
Por su parte el propofol disminuye el tiempo de extubación. Como efectos adversos se menciona la hipotensión cuando se infunde en bolo y la disminución de triglicéridos que requiere un aporte extra de 1.1 kcal/ml en el plan nutricional; el altas dosis (> 4-5 mg/kg/hora) o tratamientos prolongados existe riesgo de síndrome por infusión de propofol. La dexmedetomidina tiene la ventaja de no causar delirio ni depresión respiratoria pero, en altas dosis, aumenta el riesgo de hipotensión y bradicardia por su acción agonista alfa-2. Los autores citan un estudio (JAMA, 2012) en el cual se informa una asociación entre dexmedetomidina a largo plazo y disminución del tiempo de extubación en comparación con las benzodiacepinas, existe sin embargo un síndrome de abstinencia similar. La Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) es una escala que mide el grado de sedación, considerándose apropiada una puntuación -2. Los investigadores recomiendan aplicar diariamente “vacaciones de sedación” y reiniciarla con la mitad de la dosis sólo en caso de que el paciente se agite; las “vacaciones” disminuyen el tiempo de ventilación y estadía en UCI y la incidencia de estrés postraumático.
El delirio es una complicación frecuente en los pacientes bajo ventilación mecánica en UCI y se asocia con aumento de la morbimortalidad, disminución de la función respiratoria y la calidad de vida. Se plantean como estrategias para reducir la incidencia de delirio medidas tales como terapias de reorientación, mejoría de la calidad del sueño, disminución de las dosis de sedantes y anticolinérgicos. El fármaco indicado con mayor frecuencia es el haloperidol; los autores señalan la que las evidencias a favor de su uso para tratar el delirio en UCI provienen de un estudio retrospectivo aleatorizado en el cual se halló una disminución de la mortalidad en el grupo haloperidol versus olanzapina. No obstante, llaman la atención sobre el riesgo de arritmias graves como “torsades des points”.
Conclusión
El dolor, la agitación y el delirio son circunstancias que suelen pasar desapercibidas en el paciente bajo ventilación mecánica internado en UCI; no diagnosticarlas agrava el pronóstico del paciente. No existen protocolos terapéuticos para estas condiciones sino que el tratamiento es individualizado, lo que requiere un profundo conocimiento de las características farmacológicas de los medicamentos empleados y de los cambios que imponen en ellas las condiciones fisiopatológicas del paciente. Los autores consideran primordial reconocer al dolor como la causa primaria de la agitación y disminuir las dosis de medicamentos al mínimo posible, con el objetivo de optimizar la evolución del paciente en el corto y largo plazo.
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