La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad caracterizada por un aumento anormal de la presión arterial pulmonar (PAP) que puede ser consecuencia de o estar asociada a una variedad de condiciones clínicas, entre ellas la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un metaanálisis reciente mostró una prevalencia de HP del 39% en todo el espectro de la EPOC, mayor en pacientes con enfermedad avanzada. La presencia de HP en pacientes con EPOC se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, exacerbaciones más frecuentes y menor tolerancia al ejercicio. En el año 2005 se identificaron dos subgrupos de pacientes con EPOC y HP.

EPOC con obstrucción del flujo de aire de leve a moderada y HP grave (PAPm> 40 mm Hg). Este subgrupo representa aproximadamente 3 a 5% de los casos; los pacientes presentan un patrón inusual de anomalías cardiopulmonares con hipoxemia grave, hipocapnia, disminución importante de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) y disnea de esfuerzo más grave y supervivencia inferior en comparación con pacientes con EPOC/HP leve a moderada.

El 5to Simposio Mundial sobre HP propuso distinguir a los pacientes con EPOC (u otras enfermedades pulmonares crónicas) y HP grave de aquellos con HPde leve a moderada dadas las implicaciones clínicas del compromiso predominante de la vascularización pulmonar, recomendando su tratamiento individualizado en centros experimentados. En 2015 estos conceptos se incorporaron a las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Respiratoria Europea (ESC/ERS)

No está claro aún, si los pacientes con EPOC/HP grave tienen una vasculopatía pulmonar distintiva o se trata de una mera coexistencia con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI). Dos estudios recientes examinaron un grupo con HAPI con fenotipo pulmonar (en su mayoría varones, de más edad, fumadores, con disminucion marcada de la DLCO; % previsto VEF 1 71%) y, otro grupo con diagnostico de HP grave asociada a enfermedad pulmonar crónica (% previsto VEF 1 59%). Ambos grupos eran similares en edad, distribución por sexo, antecedentes de tabaquismo, valores de DLCO y hemodinámica pulmonar, difiriendo sólo en la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. Aunque con características clínicas similares los diagnósticos son diferentes, un hecho que impacta en el tratamiento. Las guías ESC/ERS recomiendan terapias para la HAP en pacientes con HAPI y comorbilidad con EPOC (grupo 1 de la clasificación); en tanto que no se recomienda tratamiento para HP en aquellos con EPOC/HP (grupo 3 de la clasificación de HP).

EPOC/HP grave

Los autores de esta Editorial comentan el ensayo clinico de Zeder y cols. que busca determinar si EPOC/HP grave representa una vasculopatía pulmonar distinta dada por la asociación entre el fenotipo y cambios histopatológicos. Se estudiaron explantes de pulmón de pacientes trasplantados y evaluaron las características morfológicas de las arterias pulmonares, parénquima pulmonar y vías respiratorias en pacientes con EPOC/HP grave, comparándolas con muestras de pacientes con EPOC y HP no grave o sin HP, donantes de pulmón y pacientes con HAPI.

El grupo EPOC/HP grave mostró mayor remodelación vascular, hiperplasia de la íntima e hipertrofia muscular, especialmente en pequeñas arterias, en comparación con los pacientes con EPOC/HP no grave. De hecho, hubo una tendencia lineal de remodelación vascular en la EPOC desde ausencia de HP a HP grave, con una correlación significativa entre remodelación vascular y PAP.

En los pacientes con EPOC/HP grave se observaron menos enfisema y células inflamatorios en las vías respiratorias, que los otros grupos de EPOC; lo cual es consistente con la idea de que esta entidad puede ser un fenotipo distinto de la enfermedad.

El estudio de Zeder y cols. proporciona, según los autores, algunas pistas para comprender mejor qué se esconde detrás del desarrollo de HP grave en EPOC. 1º La remodelación vascular pulmonar es más pronunciada en EPOC/HP grave y se correlaciona con la PAP, sugiriendo que es el principal determinante del aumento de la PAP.

2º La hiperplasia de la íntima en las arterias pulmonares es evidente incluso en EPOC sin HP y progresa junto con el aumento de la PAP. Dado que esto está asociado con el consumo de tabaco, es posible que éste sea responsable del daño al endotelio pulmonar desempeñando un papel importante en la patobiología HP en la EPOC. En última instancia, serían la base del desarrollo de HP grave. La hiperplasia de la íntima fue la característica más destacada en la HAPI, superando a la observada en la EPOC.

3º La hipertrofia de la media y la muscularización de las arteriolas pulmonares son características de la EPOC/HP grave.

4º El enfisema pulmonar no explica la EPOC/HP grave. El enfisema era más leve en estos pacientes y, hubo una correlación inversa entre enfisema y PAP.

Conclusión

• Los autores concluyen que el estudio de Zeder y cols. contribuye a dilucidar las características histopatológicas que pueden definir HP grave en la EPOC; una entidad que se encuentra en un límite poco claro entre HAPI y HP asociadas con enfermedad respiratoria crónica. La presencia de una marcada vasculopatía pulmonar con un menor daño parenquimatoso en el subconjunto de pacientes con EPOC/HP grave es consistente con el concepto de fenotipo vascular pulmonar. Señalan que, EPOC/HP grave y antecedentes de tabaquismo importante no deberían considerarse como Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática sino como una entidad distinta. En su opinión, mejorar la caracterización de la EPOC/HP grave será útil para orientar el manejo clínico de esta condición.

Sin acceso al resumen

Untangling severe pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Joan Albert Barberà, Víctor Ivo Peinado, and Isabel Blanco. International Society for Heart and Lung Transplantation. 2024. 43(7):1102- 1104. doi.org/10.1016/j.healun.2024.03.015