La combinación de ciclofosfamida más corticoides contribuye a la remisión de las vasculitis asociada a ANCA. No obstante, el tratamiento de mantenimiento con azatioprina (AZA) o metotrexato (MTX) se asocia a una alta tasa de recaídas. El ensayo clínico diseñado por Guillevin y colaboradores analiza el impacto de rituximab en el tiempo de remisión.

El estudio  Maintenance of Remission using Rituximab in Systemic ANCA associated Vasculitis (MAINRITSAN), aleatorizado, doble ciego, comparó rituximab versus AZA. Participaron 115 pacientes entre 18 y 75 años de edad, n= granulomatosis con poliangeítis, recientemente diagnosticada o en etapa de recaída, n= 23 poliangeítis microscópica; n= 5 vasculitis asociada a ANCA limitada al riñón en remisión completa después de un esquema de ciclofosfamida más corticoides.  Tras una fase inicial de tratamiento con ciclofosfamida y corticoides hasta alcanzar la remisión, los pacientes se asignaron, aleatoriamente, a rituximab 500 mg días 0 y 14; y dosis adicionales en los meses 6, 12 y 18; o AZA (2 mg/kg/día x 12 meses y 1.5 mg/kg/día x 6 meses seguido de 1 mg/kg/día x 4 meses). Se usaron dosis bajas de rituximab (500 mg), inferiores a las recomendadas para la inducción o mantenimiento de la remisión la artritis reumatoidea, dado que los pacientes iniciaron el tratamiento en fase de remisión con bajos recuentos de linfocitos B y alto riesgo de infección, especulando con que este esquema debería ser más efectivo e igual de seguro que AZA. Todos recibieron prednisona según el criterio médico. El criterio primario de valoración fue la tasa de recaída (reaparición de actividad o agravamiento de la enfermedad con  Birmingham Vasculitis Activity Score > 0, y compromiso de ≥ 1 órgano diana; eventos con riesgo de vida o ambos) a los 28 meses.

Los autores informan que a lo largo de los 28 meses de tratamiento se produjeron recaídas en 17 pacientes del grupo AZA (29%) versus 3 casos (5%) en el grupo rituximab (P = 0.002).  Además, para evitar recaídas mayores 4 pacientes del grupo AZA debieron recibir rituximab. Se contabilizaron recaídas menores en 9 pacientes tratados con AZA (16%) y seis que recibieron rituximab (11%) (p= 0.43), todas respondieron a corticoides.

La frecuencia de eventos adversos graves fue comparable en ambos grupos; n=25 pacientes en cada grupo desarrollaron eventos graves. Se produjeron infecciones graves en 8 y 11 pacientes de los grupos AZA y  rituximab, respectivamente; y cáncer en 2 y 1 paciente, respectivamente. Se registraron dos fallecimientos, ambos en el grupo AZA, asociados a sepsis y cáncer.

Conclusión

Los autores concluyen que rituximab 500 mg cada seis meses se asocia a una prolongación del tiempo de remisión de las vasculitis asociadas a ANCA, específicamente granulomatosis con poliangeítis, en comparación con AZA. Señalan, asimismo, que la incidencia de efectos adversos graves en este grupo no superó a la hallada en el grupo AZA:

En el texto original no hace referencia a auspicious de la industria farmacéutica

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L. Guillevin, C. Pagnoux, A. Karras, et al. Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2014;371:1771-80.