Un avance significativo en la medicina de precisión para el asma ha sido el desarrollo de tratamientos específicos contra los eosinófilos mediadores de inflamación en las vías respiratorias. La infiltración de eosinófilos activados es orquestada por las células dendríticas que interactúan con el linfocito Th2 o por mecanismos no alérgicos conducentes a la activación de linfocitos tipo 2 innatos (ILC2); ambos  expresan el factor de transcripción GATA3 que interviene en la síntesis de IL-5 necesaria para la supervivencia, proliferación y diferenciación de eosinófilos.

En pacientes con asma leve el anticuerpo anti-IL-5 mepolizumab se asoció a una disminucion importante y prolongada de los eosinófilos en circulación y esputo después de pruebas de desafío con alergenos. No obstante, esta respuesta no se acompañó de  mejoría clínica probablemente debido a la ausencia de efecto del agente biológico sobre los mastocitos. Resultados similares se obtuvieron con otros anti IL-5 como reslizumab y benralizumab. Los anti-IL-5 ya han sido aprobados para tratar asma eosinofílica refractaria.

Los anticuerpos anti-IL-13 lebrikizumab y tralokinumab ofrecen relativamente poco beneficio clínico en pacientes con asma refractaria. Dupilumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor IL-4Ra (común para IL-4 y IL-13) ha mostrado mejoría clínica, funcional y disminucion de las exacerbaciones aunque no es seguro que su efecto se deba a disminución  de eosinófilos. Teóricamente, el bloqueo de IL-4/IL-13 también reduciría la formación de IgE y actuaría sobre la secreción de moco en las vías respiratorias y los cambios estructurales. La linfopoyetina del estroma del timo (TSLP) es una citoquina proinflamación eosinófila; el anticuerpo anti-TSLPAMG157 reduce las respuestas tempranas y tardía al alérgeno inhalado en pacientes con asma leve, y reduce los eosinófilos en sangre y esputo. Más recientemente se ha desarrollado la DNAzima (SB010) especifica contra el GATA3 que tiene un mínimo efecto sobre las respuestas iniciales y tardías a los alergenos en pacientes con asma. Otro enfoque es el bloqueo de los receptores de la prostaglandina D2 (CRTh2) que se expresan en las células Th2 y ILC2. Administrados por vía oral los antagonistas CRTh2 proporcionan una pequeña mejoría clínica en pacientes con asma alérgica grave.

Comentarios finales y conclusión

Los corticosteroides son el tratamiento más efectivo contra la inflamación eosinofílica, probablemente mediado por sus potente acción inhibitoria sobre el GATA3,  importante para la producción de  IL-5,  IL-4 e IL-13 desde las células Th2 y ILC2. El autor concluye que es poco probable que las terapias específicas anti-eosinófilos tengan un  impacto importante en el tratamiento del asma ya que la inflamación eosinófila es sensible a los corticoides y las razones principales para mal control del asma son escasa adherencia al tratamiento y técnica de inhalación deficitaria. En este contexto señala que resulta sumamente costoso usar anticuerpos como sustituto de la mala adherencia y que, sería más rentable utilizar otras estrategias como el uso de combinaciones de medicamentos para aliviar los síntomas, (p.ej.: inhaladores de combinación ICS/formoterol). Otros recursos podrían ser monitoreo electrónico de la adherencia con un audiovisual recordatorio. Concluye que las terapias anti-eosinófilo proporcionan beneficio clínico para un pequeño número de pacientes  con asma grave y que, su alto costo constituye un desincentivo en muchos países.

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COUNTERPOINT: Will New Anti-eosinophilic Drugs Be Useful in Asthma Management? No. Peter J. Barnes. CHEST, 2017; 151:17-20