Se resumen a continuación los resultados de la revisión de Kharilas y colaboradores y los comentarios editoriales aportados por Vaezi.

La prevalencia de tos crónica varia entre el 9% y 33% y la de enfermedad por reflujo gastroesofágico oscila en el 30%. Las evidencias que asocian la tos crónica al reflujo gastroesofágico llegan hasta el 40% y el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians) en sus lineamientos de 2006 sugiere la eficacia del tratamiento farmacológico supresor del ácido para tratar la tos crónica asociada al reflujo. Sin embargo, el diagnóstico de esta asociación suele ser presuntivo y los estudios aleatorizados controlados no ofrecen resultados concluyentes.

El siguiente trabajo consiste en una revisión sistemática, en PubMed y Embase, de ensayos clínicos en pacientes con tos crónica o reflujo laringo-faríngeo e individuos con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o síntomas de reflujo; con o sin constatación objetiva de exposición al ácido mediante pHmetría, tratados con supresores del ácido. Se identificaron nueve ensayos clínicos, aleatorizados, controlado; 8/9 habían empleado inhibidores de la bomba de protones (IBP) una o dos dosis diarias durante 8 a 16 semanas; 1/9 ranitidina a razón de 150 mg por día durante 8 semanas. El número de participantes oscilaba entre 15 y 40.

Uno de los hallazgos que más influyó en la interpretación de los resultados de esta revisión fue la variedad de los métodos empleados para evaluar la tos y la respuesta terapéutica. En dos estudios, de diseño cruzado, en pacientes con exposición patológica del esófago al ácido tratados con IBP, se informaba una disminución de la frecuencia e intensidad de la tos significativa versus placebo, en pacientes con exposición patológica del esófago al ácido; si bien este resultado se observaba en primer periodo del tratamiento. También observaron una ganancia terapéutica asociada a los IBP (8.6% a 35.8%) mayor en los pacientes con exposición patológica del esófago al ácido (12,5% a 35,8%) en comparación con los individuos con exposición normal (rango 0.0% a 8.6%) que fueron el grupo con menor ganancia terapéutica. Al analizar los grupos placebo hallaron una respuesta del 13.8%, inferior en sujetos con exposición patológica al ácido versus aquellos con exposición normal (8.4% versus 24.1%).

Los autores reconocen la posibilidad que la tos respondiera a la terapia antirreflujo pero con menor magnitud que otros síntomas asociados a la ERGE. Al respecto mencionan el estudio de Smith y cols (Gastroenterology, 2010) en pacientes con tos crónica, evaluados con análisis acústico, pHmetría e impedancia. En el 48% se comprobó una asociación entre la tos y el reflujo inmediato anterior, un grupo de ellos presentaba sensibilidad en la prueba del desafío tusigénico. Por otra parte, el 56% presentaba una asociación positiva de síntomas de reflujo precedidos por tos y el 32% una relación bidireccional. Sobre esta base especulan que la hipersensibilidad del reflejo tusígeno podría desempeñar un papel en la fisiopatogenia de la tos asociada a reflujo y ello explicaría la escasa respuesta a la terapia antirreflujo en algunos pacientes.

  Conclusión   

Los autores argumentan que, debido a una variabilidad inter estudio  no les fue posible emitir una opinión concluyente acerca de la eficacia de la terapia antirreflujo para aliviar la tos crónica, aunque no descartan tal posibilidad. Estiman que es posible que la escasez de síntomas en algunos pacientes con ERGE dificulte establecer una relación causa efecto entre ambas entidades por lo que recomiendan, tanto Kahrilas como Vaezi, recurrir a estudios de relación temporal tos/reflujo mediante un método estandarizado como el monitoreo acústico de la tos. Otro de los aspectos que destacan es la importancia de definir criterios de selección para focalizar el tratamiento en aquellos pacientes potenciales respondedores. Señalan que la presencia de reflujo moderado a grave es un indicador de buena respuesta al tratamiento con IBP pero que, en caso de falla terapéutica se deben considerar otros factores etiológicos como por ejemplo la hipersensibilidad del reflejo tusígeno de causa central, alergia, enfermedades sinusales o pulmonares. También se manifiestan a favor de evaluar la respuesta después de ocho semanas de tratamiento, e intensificar el uso de los recursos para detectar mejoría por mínima que ésta fuera.

Acceso a los resúmenes

Response of Chronic Cough to Acid-Suppressive Therapy in Patients With Gastroesophageal Refl ux Disease.  Peter J. Kahrilas; Colin W. Howden; Nesta Hughes; Michael Molloy-Bland. CHEST 2013; 143(3):605–612

Chronic Cough and Gastroesophageal Refl ux Disease: How Do We Establish a Causal Link ?. Michael F. Vaezi. CHEST, 2013; 143(3):587-589