Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed/MEDLINE y Scopus, sin restricción en cuanto a la fecha de inicio y captura los resultados, hasta junio de 2022, en idioma inglés. La revisión se centró, principalmente, en la epidemiología, patogénesis, factores de riesgo y pronósticos de la hipertensión pulmonar (HP) asociada a enfermedad del tejido conectivo (ETC).

Se describe el tratamiento recomendado por las Directrices 2022 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Respiración (ERS).

 Epidemiología

El estudio REVEAL, mostró, sobre un total de 2525 pacientes, un 49,9% de casos con ETC/HP. El análisis detallado de éste y otros registros reveló que la HP asociada a ETC es, en los países occidentales, la segunda causa más común de hipertensión arterial pulmonar (HAP), categorizada como grupo I. La esclerodermia sistémica (ES) ocupa el primer lugar en HP asociada a ETC (75% de los casos) seguida por el lupus eritematoso sistémico (LES) y la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), siendo una complicación poco común de la artritis reumatoide (AR), la miopatía inflamatoria idiopática (MII), la enfermedad de Behçet y la enfermedad de Still. Debido a la alta prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI), la HP debida a esta condición (grupo 3) es frecuente, especialmente en ES.

Patogénesis

En la fisiopatología de la HP relacionada con la ETC la disfunción endotelial es clave y depende del aumento de vasoconstrictores (endotelina-1) y los mediadores proliferativos y disminución de vasodilatadores. La HP se desarrolla como resultado de una remodelación progresiva de los vasos pulmonares pequeños y medianos mediada por la vía de la endotelina-1, el óxido nítrico y la prostaciclina. Además, la degradación y la autoinmunidad pueden contribuir al inicio y la progresión de la enfermedad. En los vasos se han observado infiltrados de macrófagos y linfocitos, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y complemento y; alteraciones como vasculitis, trombosis, enfermedad pulmonar intersticial y fibrosis. Reconocer el mecanismo predominante orienta la elección del tratamiento.

Diagnóstico

El estándar de oro para diagnosticar HP es el cateterismo cardíaco derecho (CCD). Para identificar candidatos a CCD, las directrices ESC/ERS recomiendan el uso del algoritmo DETECT para detectar HP en adultos con ES asintomáticos con una duración de la ES > 3 años, CVF >40% y DLCO <60%. El DETECT es específico para HP en ES e incluye ecografía transtorácica(ETT) anual y pruebas de función pulmonar (PFP). En el primer paso combina datos clínicos, fisiológicos y de laboratorio [capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-pro-BNP)], para identificar candidatos a ETT y, en el segundo paso selecciona a quienes deben someterse a CCD. La guía no recomienda detección de HP en ausencia de síntomas sospechosos de HP en otros ETC pero, sí recomienda la ecocardiografía en pacientes con síntomas.

HP asociada a ES

La ES es una enfermedad rara caracterizada por alteraciones vasculares que conducen a una fibrosis progresiva y difusa en la piel y los órganos internos. Estudios prospectivos con CCD revelaron una prevalencia de HP en ES de entre el 7,8% y 12%, cifra que alcanzó al 19% en el DETECTAR. Son factores predictivos de HP en pacientes con ES, una duración de la enfermedad> 5 años y edad de aparición tardía; DLCO baja, presencia de anti-anticuerpo U3 RNP y anticuerpos anticentrómero; úlceras digitales, telangiectasias múltiples y densidad reducida de los capilares del lecho ungueal. El pronóstico de ES/HP es desfavorable, siendo una de las primeras causas de mortalidad en pacientes con ES. El REVEAL, con la población más grande de EE.UU. UU. de pacientes con HP verificada por CCD muestra una supervivencia del 82% al año. En tanto el Registro Nacional del Reino Unido revela cifras de 78% al año y 47% a los 3 años y; el Registro Francés consigna tasas de 90 y el 56%, respectivamente.

En el caso de ES-HP por compromiso pulmonar después de la terapia dirigida a la HP, la supervivencia es incluso peor. En consecuencia, se atribuye a la HP el 30% de las mortalidades relacionadas con la ES.

HP se asoció con LES

El LES implica un efecto potencial sobre los pulmones, pudiendo causar HP asociada con enfermedad pulmonar intersticial e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). En estudios de Corea y China el LES fue la causa más frecuente de ETC-HP. En un estudio chino con una gran cohorte de pacientes, sobre 190 casos de ETC-HP la tasa de LES fue del 58,4%. Los resultados de prevalencia de HP en LES en los estudios más recientes mostraron tasas estimadas del 0,5 al 17,5%. Son factores predictivos de HP en LES menor edad del paciente, fenómeno de Raynaud, anticuerpos antimúsculo liso o anticardiolipina, y antecedentes de pericarditis.

El pronóstico es peor en estos pacientes en comparación con aquellos con LES sin HP. En la cohorte china, tasas de supervivencia a 1, 3 y 5 años para LES-HP fueron 94,1, 81,3% y 61,0%, respectivamente. El pronóstico es mejor que el de aquellos con ES-HP, el registro del Reino Unido consigna tasas de supervivencia a 3 años del 75% versus 47%, respectivamente.

HP asociada a EMTC

Los pacientes con EMTC presentan afectación de los pulmones y la vascularización pulmonar. Diversos estudios de cohorte comunican prevalencias del 2% al 8% atribuidas a variaciones metodológicas. La HP parece ser la causa más común de muerte entre los pacientes con EMTC, con supervivencia a 1 y 3 años del 89 y 63%, respectivamente. Se recomienda la prueba de detección de HP para pacientes con EMTC y características de ES.

HP asociada a AR

La HP es una complicación rara de la ARS. Según el registro del Reino Unido, AR-HP representa al 3% de los pacientes con registros ETC-HP con tasas de supervivencia a 1 y 3 años son del 83 y 66%.

HP asociada a MII

Las MII -dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM)- afectan, también, órganos extra musculares como articulaciones, corazón y pulmones. Basado en el registro del Reino Unido, DM/PM ocuparon el cuarto lugar en el listado de ETC, con una proporción del 4%. La HP en el contexto de MII es un evento raro y puede surgir a través de varios mecanismos: enfermedad del corazón izquierdo, enfermedad pulmonar, HP aislada sin enfermedad pulmonar intersticial o superposición. Son factores predictivos de HP/DM, compromiso cutáneo, microangiopatía periférica y anticuerpos anti-SSA.

HP asociada a Síndrome de Sjögren primario

El SSp puede comprometer los pulmones y el tejido extraglandular. En la población ETC-HP su representación es pequeña, 1,6% en un estudio coreano. En un estudio retrospectivo, se detectó SSp en el 20% de 25 pacientes con HAPI, por lo cual se recomienda una revisión meticulosa de esta ETC en pacientes diagnosticados con HAPI. Un estudio informó tasas de supervivencia de 1, 3 y 5 años del 78,5%, 72,9% y 64,8%, respectivamente.

HP asociada a otras enfermedades reumáticas

Se detectaron tasas más altas de HP en pacientes con enfermedad de Behçet. En estos pacientes puede desarrollarse HPTEC habiéndose sugerido que la endarterectomía pulmonar puede ser una opción de tratamiento en pacientes que no responden a la anticoagulación y terapia inmunosupresora. La evaluación de 41 pacientes con enfermedad de Still de inicio en la edad adulta reveló que el 4,8% tenía HP (HAP grupo 1).

Tratamiento

Además de la terapia farmacológica dirigida, el tratamiento de la HP debe incluir generales como la asistencia integral del paciente, oxígeno suplementario, apoyo psicosocial y programas de medidas de entrenamiento físico. En cuanto al abordaje farmacológico de ETC/HP se basa, principalmente, en la presencia o ausencia de comorbilidad cardiopulmonar y la gravedad de la enfermedad según lo determinado por la estratificación del riesgo. Se emplean antagonistas de los receptores de endotelina, incluidos agentes HP específicos como bosentán, ambrisentán y macitentán; medicamentos dirigidos a la vía del óxido nítrico como sildenafil, tadalafil y riociguat; epoprostenol, iloprost y selexipag. Las pautas de diagnóstico y tratamiento ESC/ERS 2022 recomiendan el mismo algoritmo de tratamiento para pacientes con HP asociado a ETC que para pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI).

Los vasodilatadores específicos son los pilares del tratamiento de la ES-HP, recomendándose iniciar rápidamente la terapia combinada. No existen estudios clínicos aleatorios sobre la eficacia de la terapia inmunosupresora en pacientes con ETC-HP; Sin embargo, series de casos han demostrado beneficios en pacientes con LES y EMTC. También, combinaciones de corticoides y agentes inmunosupresores con vasodilatadores pueden normalizar el perfil hemodinámico, en pacientes con LES-PH y ETC-HP diagnosticadas en etapas muy tempranas. No se recomiendan inmunosupresores en ES-HP.

En términos generales, se recomienda personalizar el tratamiento teniendo en cuenta las diferencias demográficas y características hemodinámicas.

Acceso al resumen

Döndü Üsküdar Cansu, Cengiz Korkmaz. Hipertensión pulmonar en enfermedades del tejido conectivo: epidemiología, patogenia y tratamiento. Reumatología clínica, 2023; 42(10):2601–2610. doi.org/10.1007/s10067-022-06446-y