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Desafíos en hipertensión pulmonar: controversias en el tratamiento de la punta del iceberg.

Diversas instituciones de Estados Unidos llevaron a cabo el simposio "Desafíos en hipertensión pulmonar: latiendo, respirando, y más allá" con la participación de médicos, investigadores, académicos y representantes de pacientes. Todos coincidieron en la necesidad de desarrollar tratamientos que atraviesen la clasificación de la OMS  y definir fenotipos para determinar quiénes se beneficiarán de estas terapias.

La hipertensión pulmonar (HP) puede surgir de enfermedad vascular pulmonar, cardiopatía izquierda, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad tromboembólica y otras causas. El Simposio analizó si la HP o hipertensión arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1)  requieren o no tratamientos específicos como por ejemplo: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y HP (Grupo OMS 2.2); enfermedad pulmonar intersticial con HP (Grupo 3.2) y enfermedad pulmonar venoocclusiva/hemangiomatosis capilar pulmonar (Grupo 1’). 

Hasta el momento no están aprobados fármacos específicos para la enfermedad vascular pulmonar o por insuficiencia ventricular derecha lo que obliga al médico a decidir entre  tratar o regirse por el principio primum no nocere. Para evitar errores es necesario reconocer los fenotipos en la parte inferior del iceberg (Tabla 1), lo que no resulta suficiente ya que los principales fenotipos son dinámicos en el tiempo. 

Tabla 1: Abordaje de la hipertensión pulmonar según fenotipos

HP - disfunción VD

HP - disfunción VD

HP - disfunción VD

HP - disfunción VD

Evaluación clínica

Punta del Iceberg

Precapilar

Poscapilar o combinada pre-poscapilar

Precapilar

Precapilar

Características hemodinámicas

Base del iceberg

Disfunción endotelial

Proliferación celular anormal

Desregulación metabólica

Hipertrofia miocitos

Hipoxia

Proliferación y fibrosis con obstrucción de la intima

Engrosamiento fibroso intimal de las vénulas  lobulares preseptales y septales

Fenotipo pato biológico

Reprogramación metabólica

Inflamación

Proliferación capilar localizada

Inflamación perivascular

Alteración mecánica llenado VI

Fibrosis cardiaca

Angiostasis

Compromiso arteriolar precapilar

Abreviaturas: HP hipertensión pulmonar; VD ventrículo derecho

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y HP (ICFEC-HP)

Aunque la HP grupo 2 surge de elevaciones en la presión auricular izquierda (PAI), se puede presentar de manera oculta con una presión de oclusión de la

arteria pulmonar (PAOP)  basal relativamente normal (< 15 mm Hg). Y, todavía, despierta controversias el rol de las pruebas de provocación con fluidos o ejercicio durante el cateterismo cardiaco derecho (CCD). La evaluación hemodinámica puede definir dos fenotipos: la HP poscapilar aislada (PAOP =/> 15 mm Hg, gradiente de presión diastólica [diferencia entre arterial pulmonar diastólica y presiones de la oclusión] <  7 mmHg) y HP pre y poscapilar (PAOP y gradiente de presión diastólica elevados). 

Por el momento, el tratamiento de esta entidad debe seguir  los lineamientos que establecen administrar diuréticos, modificar factores de riesgo para impactar sobre el sustrato subyacente y tratar comorbilidades.  Hasta la fecha, no hay ningún estudio multicéntrico, aleatorizado, con alguna terapia HP específica que haya cumplido con su principal criterio de valoración. Esta falta de resultados podría atribuirse a que aún es necesario identificar el apropiado fenotipo potencialmente beneficiario de estos tratamientos.

 

Enfermedad pulmonar intersticial con HP (EPI-HP) 

Actualmente no hay terapias basadas en la evidencia aprobadas terapias para tratar la HP que complica enfermedades pulmonares crónicas, al punto que las pautas de tratamiento más reciente afirman que "el uso de fármacos aprobados para la HAP no se recomienda en pacientes con HP secundaria a enfermedad pulmonar". 

La recomendación por el momento es: optimizar la entrega de oxígeno, tratar la condición subyacente del pulmón y las comorbilidades. En pacientes con enfermedad avanzada y HP establecida, el trasplante de pulmón sigue siendo la única opción de tratamiento. 

 

Enfermedad pulmonar venooclusiva (EVOP) y hemagiomatosis capilar

Los pacientes con EVOP tienen PAOP normal y son hemodinámicamente indistinguibles de otras formas de HP precapilar. Para el diagnóstico y abordaje terapéutico es clave la sospecha, ya que los vasodilatadores pueden provocar edema pulmonar y el trasplante debe considerarse tempranamente. Por este motivo, es fundamental establecer el diagnostico diferencial EPI-HP y ICFEC-HP antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La histología es el único método confiable para hacer un diagnóstico definitivo de EVOP, pero no suele hacerse en vida del paciente. Por ello la sospecha diagnostica es particularmente aplicable a pacientes con HAPI que no responden bien a la terapia, la HP debido a esclerodermia sistémica en la cual de ha descripto PVOD en una importante proporción de pacientes. 

Tampoco hay ningún tratamiento farmacológico aprobado para la EVOP, únicamente se usan diuréticos y oxígeno.

 

Conclusión

Los autores concluyen que a medida que las investigaciones se enfoquen hacia la medicina de precisión y sea posible definir fenotipos y genotipos será posible desgranar y estudiar en profundidad estos icebergs para desarrollar tratamientos dirigidos.

 

Acceso al resumen

Jason M. Elinoff, Richa Agarwal, Christopher F. Barnett, et al. Challenges in Pulmonary Hypertension: Controversies in Treating the Tip of the Iceberg A Joint National Institutes of Health Clinical Center and Pulmonary Hypertension Association Symposium Report. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 198(Iss 2):166–174.

 

Calculadoras médicas  

 
Las calculadoras neumonológicas de la Fundación Argentina del Tórax recopilan ecuaciones y cálculos de utilidad en medicina respiratoria.

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Manual de vacunación - API 2013

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