Las directrices internacionales indican que, descartadas todas las causas posibles de enfermedad intersticial pulmonar (EIP), un patrón definido de neumonía intersticial usual (UIP por su sigla en inglés) en la TAC es suficiente para el diagnóstico. En caso que tampoco se observe un patrón UIP se requiere una biopsia quirúrgica del pulmón. Este enfoque basado fundamentalmente en la TAC establece tres categorías: UIP, UIP posible,  incompatible con UIP.

La biopsia del pulmón quedaría reservada para pacientes con UIP posible o imagen incompatible con la UIP. Reunida toda la información, ésta es objeto de un debate multidisciplinario acerca de cuál es  el estándar de oro para arribar a un diagnóstico confiable. El inconveniente radica en que algunos de estos pacientes no se someten a  biopsia debido al riesgo estimado por el médico y el propio paciente (edad, severidad de la enfermedad, comorbilidad). No obstante, y si bien es necesario evaluar el riesgo de una biopsia de pulmón, para lo cual no hay muchas evidencias disponibles, el beneficio de un diagnóstico seguro y temprano está bien establecido.

En este comentario editorial, Cottin hace referencia al estudio de Hutchinson (EurRespJ., 2016;48:1453–1461) sobre el riesgo de la biopsia quirúrgica del pulmón. En base a datos nacionales de atención secundaria en el Reino Unido entre 1997 y 2008, se estimó una mortalidad intrahospitalaria asociada a biopsia quirúrgica del pulmón del  1.7%; del 2,4% a treinta días y del 3.9% a 90 días. A pesar de la tasa bruta de mortalidad se consideró a la biopsia quirúrgica del pulmón un procedimiento relativamente seguro, si se contemplan las situaciones de alto riesgo: > 65 años de edad, comorbilidad;  sexo masculino; deterioro funcional severo, inmunosupresión, insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, sospecha de exacerbación aguda de FPI, síntomas agudos o enfermedad subaguda acelerada

Situaciones aún no consideradas en las directrices 

-Llama la atención del estudio de Hutchinson que sólo una minoría de pacientes elegible para una biopsia de pulmón se sometieron al procedimiento. Se advierte que una EPI idiopática con patrón incompatible con UIP en la TAC sin biopsia del pulmón con frecuencia se diagnostica como  fibrosis pulmonar idiopática (FPI) o enfermedad del tejido conectivo relacionada con EPI, aumentando el riesgo de mortalidad post biopsia. Esta realidad desafía, según el autor, los lineamientos de diagnóstico de FPI, al agregar una EPI idiopática “inclasificable” correspondiente con la categoría actual de FPI “inclasificable”.

-La progresión de la enfermedad es la misma en pacientes con diagnóstico de FPI, con o sin imagen en panal de abejas en la TAC

-Los pacientes con TAC incompatible con UIP podrían tener UIP histológica 

-Un patrón histológico de la UIP no es excluido por imágenes de TAC sugestivas de neumonía intersticial inespecífica, neumonitis crónica por hipersensibilidad o sarcoidosis 

-Podría considerarse que todos los pacientes con UIP histológica y TAC discordante (incompatible con UIP) realmente tienen FPI; no obstante se ha demostrado que individuos con patrón histopatológico de UIP y TAC interpretados como indeterminados o que sugieren neumonía intersticial inespecífica tuvieron mejor pronóstico versus aquellos con UIP histológica y un patrón de UIP en la TAC.

Comentarios 

Los médicos que manejan a pacientes con EPI deben lidiar con la incertidumbre en el diagnóstico y aún así tomar decisiones. Alcanzar mejores resultados depende de abordajes multidisciplinarios, reconsideraciones periódicas en función de la evolución, y adoptar un enfoque flexible para el diagnóstico. Para el caso de la biopsia, el autor concluye que ahora que se han identificado factores de riesgo habrá un enfoque más cauteloso y una tasa de mortalidad más baja. Los médicos y los pacientes deben entender, que el riesgo necesita equilibrarse con el beneficio de arribar a un diagnóstico de EPI. Finalmente, el autor se pregunta ¿todos los casos UIP idiopática histológica debería considerarse fibrosis pulmonar idiopática? Un interrogante para el cual aún no han hallado respuesta.

Acceso al resumen

Vincent Cottin. Lung biopsy in interstitial lung disease: balancing the risk of surgery and diagnostic uncertainty. Eur Respir J 2016; 48: 1274–1277