En muchos pacientes con asma leve persistente, el porcentaje de eosinófilos en el esputo es bajo (< 2%), desconociéndose el tratamiento adecuado para estos casos. En el ensayo clinico SIENA (Steroids in Eosinophil Negative Asthma) de 42 semanas, doble ciego, cruzado, multicéntrico, se reclutaron 295 pacientes con asma leve persistente, edad mínima 12 años. Todos reunían criterios del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma para el paso 2 de tratamiento e integraban la población del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Aleatoriamente, se trataron con mometasona (corticoide inhalado), tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) o placebo. Los pacientes se categorizaron de acuerdo con el nivel de eosinófilos en esputo (< 2% o ≥ 2%). El criterio primario de valoración fue la respuesta a mometasona versus placebo, y tiotropio versus placebo, en pacientes con un nivel bajo de eosinófilos en esputo y una respuesta diferencial preespecificada a uno de los agentes del ensayo. La respuesta se determinó acorde a un resultado compuesto (fracaso del tratamiento, días de control del asma, VEF1); un valor de p < 0.025 denotó significancia estadística. Secundariamente se compararon pacientes con nivel de eosinófilos en esputo alto versus bajo.

Resultados

El 73% de los pacientes tenía un bajo nivel de eosinófilos; de este grupo el 59% tenía respuesta diferencial a un agente de prueba. Sin embargo, en el 67% de estos pacientes, la respuesta al placebo fue tan buena o mejor que la respuesta a mometasona. Tampoco hubo diferencia significativa en la respuesta a tiotropio, en comparación con placebo. Entre los pacientes con bajo nivel de eosinófilos y  respuesta diferencial al tratamiento, el 57% respondió mejor a mometasona, y el 43% a placebo (p = 0.14). En contraste, el 60% tuvo una mejor respuesta al tiotropio, mientras que el 40% presentó una mejor respuesta a placebo (p = 0.029). En el grupo con alto nivel de eosinófilos la respuesta a mometasona fue significativamente mejor versus placebo (74% vs. 26%), no así la respuesta al tiotropio (57% vs. 43%).

No hubo diferencia significativa entre los tres grupos en la tasa de adherencia medida por los dispositivos electrónicos utilizados para este propósito; tampoco se registraron diferencias en razón del recuento de eosinófilos. No se reportaron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos entre los grupos de eosinófilos altos y bajos, ni entre los dos grupos de tratamiento activo.

Comentarios finales y conclusiones

Los autores concluyen que la mayoría de los pacientes con asma leve persistente tenían un nivel bajo de eosinófilos en esputo sin que se observaran diferencias significativas en su respuesta a la mometasona o al tiotropio en comparación con placebo. En su opinión estos resultados justifican un cambio en la estrategia de tratamiento, más aún debido a la creciente evidencia que sugiere que el asma leve persistente se puede manejar de manera segura sin el uso diario de corticoides inhalados, sumado a los datos que muestran que pacientes con un bajo nivel de eosinófilos pueden no tener una respuesta favorable a estos fármacos. Además, en pacientes con un bajo nivel de eosinófilos el uso diario de corticoides inhalados puede aumentar el riesgo de efectos secundarios y los costos del tratamiento de mantenimiento, con un beneficio clínico mínimo. Finalmente, alientan la realización de estudios comparativos entre un corticoide inhalado y otros tratamientos en pacientes con un nivel bajo de eosinófilos en esputo.

Acceso al resumen

S.C. Lazarus, J.A. Krishnan, T.S. King, J.E. et al., for the National Heart, Lung, and Blood Institute AsthmaNet. Mometasone or Tiotropium in Mild Asthma with a Low Sputum Eosinophil Level. NEJM. 2019; 380(21):2009-2019