Con el objetivo de estimar el impacto de las modificaciones incorporadas al manejo de la ventilación mecánica en las tasas de mortalidad, se combinaron los resultados de tres estudios prospectivos, de cohorte, realizados por los mismos autores en los años 1998, 2004 y 2010. Se incluyeron 18.302 pacientes de 927 unidades de cuidados intensivos de 40 países, entre ellos Argentina, que hubieran estado en ventilación mecánica durante más de 12 horas en un periodo de un mes.

A lo largo de los 12 años analizados la ventilación asistida-controlada por volumen (A/CMV) continuó siendo la práctica más frecuente de ventilación invasiva, aunque su implementación disminuyó a través de los años dando paso a otras modalidades, en especial a la ventilación con presión de soporte. No obstante hubo cambios significativos en las modalidades y parámetros de ventilación, uno de ellos fue la disminución del volumen corriente observada en la totalidad de la población y en el subgrupo de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto (<0.001). Los autores mencionan la correlación de este resultado con el aumento significativo del porcentual de pacientes con indicación de ventilación con limitación presión volumen (volumen corriente < 6 ml/kg peso corporal actual). No se observaron cambios en el uso de estrategias de adyuvancia como cambios de posición; y sí se notó un aumento significativo de la práctica de traqueotomías, aunque sin cambios en el tiempo respecto del momento de la intubación (promedio 11 días) (Tabla 1)

Tabla 1: Cambios significativos en las modalidades de ventilación en el periodo 1998-2010 (p< 0.001)

Otro cambio favorable se observó al analizar los resultados del destete, registrándose un aumento significativo del porcentual de pacientes que lograron liberarse de la ventilación en el 1º intento (49% en 1998 versus 63,5% en 2010; p< 0.001). En aquellos que fracasaron en el primer intento aumentó el uso de ventilación con presión de soporte observándose una disminución del uso de ventilación mandataria intermitente sincronizada con o sin  presión de soporte. Si bien la duración del destete en estos pacientes disminuyó significativamente no hubo diferencias clínicas relevantes. La tasa de reintubación se mantuvo constante. Señalan un incremento significativo de las complicaciones en 2010 (54% vs. 50% 1998; p< 0.001) atribuible a un aumento de las sepsis e insuficiencia cardiovascular, en tanto disminuyeron las neumonías asociadas al ventilador. Los autores consignan que la tasa cruda de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos disminuyó significativamente de 31% en 1998 a 28% en 2010 (p< 0,001). Resultados similares se observaron al analizar la mortalidad hospitalaria.

  Comentarios y conclusión  

Los autores concluyen que los cambios habidos en la década pasada en las características de los pacientes y las modalidades de ventilación mecánica se han correlacionado con una disminución de la tasa de mortalidad a corto plazo.

Atribuyen parte de esta evolución favorable a la disminución del volumen corriente y al aumento de las estrategias PEEP, en particular en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, ambas asociadas a disminución de la mortalidad en varios ensayos clínicos. Un punto sobre el cual llaman la atención es la mayor tasa de mortalidad observada en pacientes con ventilación invasiva después de una  ventilación no invasiva con presión positiva  inicial lo cual podría deberse a una condición clínica más grave.

Acceso al resumen

Andre´s Esteban, Fernando Frutos-Vivar, Alfonso Muriel., et al. Evolution of Mortality over Time in Patients Receiving Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med., 2013;188(Iss. 2): 220–230