Kearon y colaboradores abordan en su análisis el tratamiento antitrombótico/anticoagulante de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar aguda, según los lineamientos de la 9º edición de la Guía clínica práctica, basada en la evidencia, del tratamiento antitrombótico y prevención de la trombosis que el Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians –ACCP) diera a conocer a principios del año 2012.

En base a la calidad de las evidencias disponibles (alta A; moderada B, baja C) los autores definieron los grados de recomendación fuerte (Grado 1) y débil (Grado 2). Las recomendaciones fuertes son un parámetro aplicable a la mayora de los pacientes, en tanto las débiles se adaptan a los pacientes con características particulares entre las cuales se incluyen sus preferencias.

Anticoagulantes

El tratamiento empírico con anticoagulantes depende del grado de sospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia de pulmón (EP). Deberían aplicarse por vía parenteral cuando el grado de sospecha es alto, o moderado y los resultados de las pruebas diagnósticas demorarán mas de 4 horas (2C); si el grado de sospecha es leve se puede aguardar dado que usualmente se confirma el diagnóstico antes de las 24 horas (2C). Se recomienda usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fundaparinux, heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o  subcutánea.

Una vez confirmado el diagnóstico se recomienda iniciar un tratamiento combinado con anticoagulación parenteral (1B)  continuada por un mínimo de 5 días o hasta obtener un INR de 2.0 por 24 horas, más warfarina (1B). La HBPM (total de la dosis en una única aplicación) y el fundaparinux son de elección en pacientes con inconvenientes para la vía subcutánea o candidatos terapia trombolítica.

El momento del alta requiere determinar el grado de riesgo a través del Índice de gravedad de embolia pulmonar (PESI, por sus siglas en inglés). Tienen bajo riesgo aquellos con una puntuación < 85, una presión sistólica < 100 mmHg, sin hipoxia, dolor torácico grave, sangrado, plaquetas < 70.000, ni insuficiencia hepática o renal grave, o EP durante un tratamiento con anticoagulantes. Un paciente en esta categoría con buen soporte familiar, posibilidades de seguimiento y aplicación de las inyecciones podría darse de alta el mismo día del diagnóstico (2B). Según se indica en estas guías el TVP proximal y el EP la preferencia se orienta a tratamientos de tres meses en reemplazo de los periodos más breves (1B); la misma indicación rige para pacientes con un primer episodio de TVP proximal o EP asociado a una intervención quirúrgica o un factor de riesgo transitorio (1B), o provocado por un factor de riesgo no quirúrgico con un riesgo bajo a moderado de sangrado (2B). Si no se identifica un factor precipitante y el paciente tiene un riesgo de sangrado bajo o moderado se sugiere prolongar el tratamiento (2B), en contraste, si el riesgo de sangrado es alto recomiendan no exceder los tres meses (1B). Si el TVP proximal o el EP se asocian a un cáncer activo, el tratamiento debería ser prolongado (1B), aún cuando exista un riesgo elevado de sangrado (2B) y, se sugiere  optar por las HBPM antes que por los antagonistas de la vitamina K (2B). En cambio prefieren los antagonistas de la vitamina K y las HBPM sobre el dabigatrán y el rivaroxaban (2B)

Trombolíticos

En pacientes con EP e hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg) la indicación se orienta hacia el tratamiento trombolítico sistémico (2C). la msima indicación rige para los pacientes con alto riesgo de hipotensión, siempre y cuando su riesgo de sangrado sea bajo (2C). Se consideran factores de riesgo de hipotensión la disnea, el aspecto de enfermo, la hipoxia, la disfunción ventricular derecha, el aumento de las troponinas, la ingurgitación de las venas del cuello y la taquicardia. En contraste se manifiestan en contra del tratamiento trombolítico  en los normotensos sin los mencionados factores de riesgo (1C). En cuanto a la duración del tratamiento consideran apropiada la aplicación en una vena periférica (2C) de infusiones breves (2 horas) (2C) siendo el fármaco de elección el activador del plasminógeno tisular (2C).

Otras consideraciones

La remoción del émbolo asistida por catéter la reservan para aquellos pacientes con EP e hipotensión y contraindicación para trombolíticos sistémicos, o que se hallan en shock con riesgo de muerte antes de 2 a 3 horas (tiempo que demanda el inicio de acción de los trombolíticos) o con hipotensión persistente (2C).
En pacientes con síndrome postrombótico consideran apropiado el uso de medias de compresión (2B).
En individuos con trombosis venosa superficial extensa la sugerencia es usar  dosis de profilaxis de fundaparinux o HBPM, antes que la no anticoagulación (2B) y prefieren el fundaparinux antes que las HBPM (2C).


Acceso al resumen

Kearon C et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141 (suppl 2): e419-e494S