La ESC ha propuesto el modelo ESC 2014 de estratificación de riesgo, actualizado, de mortalidad de pacientes con embolia pulmonar aguda. El mismo tomo en cuenta el PESI simplificado (PESIs) (1 punto para cada uno de los siguientes: edad > 80 años, presión sistólica < 100 mmHg, frecuencia cardíaca ⩾110 beats·min-1, saturación de oxígeno < 90%, antecedentes de cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedades pulmonares).

También se consideró la  disfunción de ventrículo derecho (DVD) determinada por ecocardiografía (al menos uno de los siguientes: cociente VD/VI de fin de diástole > 1 en el plano apical de las cuatro cámaras; > 0,6 en la vista del eje longitudinal paraesternal o la subcostal de cuatro cámaras;  gradiente de presión VD/AD > 30 mmHg. En la angiotomografía computada la DVD se definió como una relación de dimensión máxima derecha/izquierda > 0,9 medida en imágenes transversales axiales bidimensionales en el plano valvular

Asimismo, se tomaron en cuenta los niveles de troponina, considerados normales o elevadas acorde a los umbrales locales.

Se evaluó la capacidad del ESC 2014 para predecir mortalidad a 30 días después de un episodio de la embolia pulmonar aguda (EPA). Se fusionó en una base de datos información de pacientes 906 pacientes (edad  promedio 68±16 años, n= 489 mujeres) reclutados entre 2010 y 2014, con EPA sintomática confirmada, incluidos en cohortes de seguimiento prospectivo. El riesgo de los pacientes se clasificó como alto (shock o hipotensión), intermedio-alto (DVD y troponina elevada), intermedio-bajo (DVD o troponina elevada o ninguno) y baja (PESIs 0). Se estableció como criterio de valoración  mortalidad y mortalidad relacionada con la EPA a 30 días.

Resultados 

En el total de población se constataron muerte y muerte relacionadas con EPA en 7,2% y 4.1% de los pacientes, respectivamente.

En los primeros 30 días fallecieron 65 pacientes (7,2%); n= 37 (4,1%) por EPA 

Las tasas de mortalidad fueron 22.6% y 5.1%;  y las de mortalidad por EPA 16.0% y 2,5% en pacientes hemodinámicamente inestables y estables, respectivamente (Tabla 1). 

Tabla 1: Evolución en pacientes hemodinámicamente estables según factores de riesgo

Para el modelo ESC 2014, el valor predictivo de mortalidad a 30 días en los grupos de riesgo bajo e intermedio-bajo fue del 99.5 y 94%, respectivamente; y el valor predictivo positivo para los pacientes del grupo de riesgo intermedio alto fue del 7,7% (Tabla 2)

Tabla 2: Estratificación de riesgo y mortalidad ESC 2014

Se compararon los modelos ESC 2014 y 2008 observándose un poder discriminatorio similar en cuanto a la mortalidad a 30 días y la mortalidad por EPA. El poder discriminatorio se mantuvo estable después de ajustar por el uso de trombolíticos.

Conclusión

Los autores concluyen que el modelo ESC 2014 estratifica eficientemente el riesgo de mortalidad a 30 días y mortalidad por embolia pulmonar aguda. Según surge de este estudio la utilización del modelo ESC 2014 evitaría las evaluación de la función del VD y troponina en alrededor del 20% de los pacientes (PESIs 0), conservando un alto valor predictivo negativo.  No obstante, dado que es sencillo evaluar la función del VD en pacientes con acceso a la angioTC para diagnosticar EPA se recomienda realizar esta valoración, en particular en aquellos con posibilidad de tratamiento ambulatorio.

En contraste, la estratificación del riesgo en pacientes con riesgo intermedio no es concluyente. Finalmente, recomiendan ampliar los estudios para definir la si este modelo se puede aplicar al abordaje del paciente.

Acceso al resumen

Cecilia Becattini, Giancarlo Agnelli, Mareike Lankeit et al. Acute pulmonary embolism: mortality prediction by the 2014 European Society of Cardiology risk stratification model. Eur Respir J 2016; 48: 780–786.