Los avances tecnológicos habidos en los últimos 15 años destinados al  diagnóstico y tratamiento de enfermedades del aparato respiratorio han determinado una notoria disminución de la morbimortalidad. La miniaturización del instrumental con la incorporación de elementos de óptica permite que procedimientos que se llevaban a cabo con anestesia general hoy puedan ser realizados bajo sedación moderada.  Silvestri y colaboradores han realizado una revisión y actualización de varios de estos métodos.

  Video fibrobroncoscopía guiada por navegación  

La fibrobroncoscopía se emplea frecuentemente para estudiar lesiones periféricas detectadas incidentalmente con una tomografía axial computada. Esta técnica, aunque se asocia a un riesgo bajo de neumotórax, no tiene una capacidad de diagnóstico óptima. En contraste, la video fibrobroncoscopía guiada por navegación (BN por sus siglas en inglés) es igualmente segura y su potencial diagnóstico es superior. Se describen tres tipos de BN: el ultrasonido endobronquial radial guiado por sonda (RP-EBUS por sus siglas en inglés); la broncoscopía virtual asistida por mapeo tomográfico en tiempo real y la broncoscopía electromagnética. Los autores citan un metaanálisis de 39 estudios (Wang et al. Chest.,2012; 142 ( 2 ): 385-393) que incluye más de 3000 pacientes en el cual se comunica que la BN tiene un potencial diagnóstico del 70%, significativamente superior al de la broncoscopía convencional, aunque inferior al de la biopsia transtorácica mediante aspiración con aguja (TTNA por sus siglas en inglés). No obstante la BN resultó más segura que esta última con una incidencia de neumotórax < 2% versus 15% para la TTNA y una necesidad de inserción de tubo de drenaje significativamente inferior (1% versus 6%, respectivamente).  La BN se aplica, también, a la colocación por estereotaxia de marcadores para radioterapia.

  Ultrasonido endobronquial  

El ultrasonido endobronquial (EBUS por sus siglas en inglés) se aplica al diagnóstico, seguimiento y tratamiento del cáncer de pulmón o de otras estructuras torácicas. El EBUS convexo (CP-EBUS por sus siglas en inglés) se emplea para biopsiar adenopatías hiliares o mediastinales mediante aspiración transbronquial con aguja en tiempo real guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA por sus siglas en inglés); fundamentalmente se emplea para la estadificación y hasta subtipificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Estudios realizados en centros altamente especializados revelan que las muestras obtenidas por esta técnica son aptas para realizar análisis moleculares (receptor de factor de crecimiento epidérmico, p53, entre otros) lo cual es sumamente valioso en esta era en la que el tratamiento del cáncer es orientado, en muchos casos, por las características genéticas y los biomarcadores.

  Reducción de volumen pulmonar por vía endoscópica  

La cirugía de reducción de volumen pulmonar es el único tratamiento que, en un grupo seleccionado de pacientes con enfisema, ofrece una disminución de la morbimortalidad, aunque su uso está limitado por la elevada tasa de complicaciones. La reducción de volumen pulmonar por vía endoscópica pretende obtener los beneficios de la anterior y minimiza los riesgos del procedimiento y la anestesia. La técnica más usada consiste en la colocación de una válvula unidireccional que facilita el drenaje de secreciones del pulmón enfisematoso e impide el flujo aéreo hacia esas áreas; su principal inconveniente es la ventilación colateral que impide el colapso del tejido reduciendo la eficacia de la intervención. Para obviar este problema se han diseñado diversos métodos aplicables a pacientes con enfisema heterogéneo cuya eficacia y seguridad aún no han sido investigados en profundidad; entre ellos mencionan la colocación de espirales de nitinol mediante broncoscopía; el sellado de la vía aérea y las vías de ventilación colateral con polímeros sintéticos, la ablación broncoscópica por calor con inflamación, fibrosis y atelectasias. La técnica de bypass usada en pacientes con enfisema homogénea está en desuso.  Estos procedimientos aún aguardan resultados confirmatorios de su efectividad y seguridad.

  Termoplastia bronquial  

La termoplastia bronquial ha sido aprobada por la FDA en 2010 para tratar pacientes con asma grave y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con las dosis máximas de corticoides inhalados y agonistas beta de acción prolongada. El procedimiento consiste en reducir la masa muscular de los bronquios lobares y segmentarios mediante la aplicación de calor con radiofrecuencia a través de un broncoscopio, y se desarrolla en tres sesiones. Se puede realizar con anestesia local o sedación. Su eficacia ha quedado reflejada en el Estudio Investigación de las Intervenciones en Asma-2 en el cual se observó una reducción estadísticamente significativa de las exacerbaciones graves, consultas de emergencia y ausentismo laboral. Se advierte que los síntomas de asma pueden agravarse inmediatamente después de la intervención por lo cual se requiere un refuerzo de la dosis de corticoides (prednisona oral 50 mg/día 2 a 3 días antes y 2 a 3 días después), antibióticos y eventualmente internación.  Durante el tratamiento el aporte de oxigeno debe reducirse a < 40%. El paciente es dado de alta cuando el FEV1 es ≥ 80% del preintervencional. Hasta el momento se ha observado estabilidad clínica y radiológica entre 3 y 5 años después del tratamiento.

  Procedimientos pleurales  

Las intervenciones pleurales se han focalizado en el manejo del derrame pleural maligno mediante la toracoscopía médica y desarrollo de instrumental para la introducción de catéteres a través de túneles.  

  Conclusión  

Los autores enuncian varias conclusiones, en primer lugar alertan sobre la necesidad de realizar estudios prospectivos, aleatorizados, comparativos con las técnicas ya estandarizadas; en segunda instancia consideran necesario definir parámetros de selección de pacientes para optimizar la relación riesgo/beneficio. También señalan como punto crítico el entrenamiento médico y a propósito de ello plantean el interrogante de si estos procedimientos debieran realizarse en centros especializados o ser accesibles a todos los neumonólogos. Por último manifiestan que dado el costo económico de estos métodos es necesario contar con evidencias que sustenten beneficios realmente significativos y justifiquen su indicación.

Acceso al resumen
Silvestri G. Feller-Kopman D.; Chen A., et al. Latest Advances in Advanced Diagnostic and Therapeutic Pulmonary Procedures. CHEST 2012; 142(6):1636–1644