En las bronquiectasias la acumulación de moco es el factor determinante de infecciones reiteradas y exacerbaciones. El manitol es un agente osmótico cuyos efectos en la vía aérea se deben a la hidratación de la secreción mucosa y disminución de las propiedades reológicas y de superficie. Dos estudios piloto, abiertos, mostraron que en pacientes con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística el tratamiento con manitol en polvo seco inhalado, por dos semanas, facilita la eliminación del moco y mejora la calidad vida (Daviskas et al., Eur Respir J., 2004 y Respirology  2005).

Bilton y colaboradores diseñaron un ensayo clínico fase III, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, en el cual analizaron la eficacia y seguridad de doce semanas de tratamiento. Participaron pacientes con bronquiectasias confirmadas por tomografía de alta resolución (HRCT), entre 15 y 18 años de edad, clínicamente estables, con FEV1 ≥50% del predicho y ≥ litro, con tos persistente y expectoración, y resultado negativo en la prueba de provocación con manitol. Los pacientes se asignaron a dos dosis diarias de 320 mg de manitol (n= 231) o placebo (n= 112), durante 12 semanas. Se establecieron como criterios primarios de valoración los cambios en el peso húmedo del esputo de 24 horas y en la calidad de vida medida con el cuestionario St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). La seguridad se analizó en un subgrupo de pacientes que, a rótulo abierto, recibieron manitol por 52 semanas.

Los autores informan que hubo una diferencia significativa en los cambios del peso del esputo entre ambos grupos (+4.3 gramos; p= 0.002). Contrariamente a lo esperado, ello se debió a una disminución en el grupo de pacientes que recibió placebo en tanto no hubo cambios en el grupo manitol. Especulan que este resultado podría estar relacionado con una mayor frecuencia de uso de antibióticos en el grupo placebo (45%) versus manitol (35%). Respecto del ingreso, hubo una mejoría más notoria de la calidad de vida en el grupo manitol, aunque la diferencia no fue significativa (SGRQ 23.4 puntos manitol versus 22.1 placebo). No obstante, un análisis pos hoc reveló una asociación entre manitol y un mayor índice de mejoría del ítem “Impacto” que mide función social y trastornos psicológicos relacionados con la enfermedad de la vía aérea. No se registraron diferencias en los síntomas (Bronchiectasis Symptoms Questionnaire) y la gravedad de la tos (Leicester Cough Questionnaire), la espirometría, la capacidad de ejercicio ni la DLCO, los estudios de colonización bacteriana ni la cuantificación de marcadores inflamatorios.

Concluido el periodo de tratamiento, se realizó una HRCT a 82 pacientes, cuyas imágenes al ingresar eran similares en cuanto a gravedad de la dilatación bronquial, gravedad de la enfermedad, espesor de la pared bronquial y tapones de moco en la vía aérea. Al cabo de las doce semanas en los  tratados con manitol se observó una disminución de los tapones mucosos en la pequeña vía aérea en comparación con del grupo placebo.

La adherencia al tratamiento se calificó como alta y la tolerancia buena, en ambos grupos, sin diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos (80.4% placebo vs. 82.0% manitol).

  Conclusión 

Los autores concluyen que la mayor disminución del peso del esputo observada en el grupo placebo se relacionaría con la disminución del esputo asociada al uso de antibióticos y la disminución de su expulsión. En tanto en el grupo tratado con manitol el efecto de los antibióticos sería enmascarado por la mayor hidratación y aclaramiento de las secreciones. No obstante, señalan que la disminución de tapones mucosos visualizada en la HCRT es evidencia de la eficacia del manitol.

Este estudio contó con el auspicio de Pharmaxis

Acceso al resumen

Diana Bilton, Evangelia Daviskas, Sandra D. Anderson. Phase 3 Randomized Study of the Efficacy and Safety of Inhaled Dry Powder Mannitol for the Symptomatic Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis. CHEST 2013; 144(1):215–225