Las infecciones por hongos adquieren relevancia en pacientes inmunocomprometidos(*) y, también, en inmunocompetentes, su diagnóstico depende del uso apropiado del laboratorio. La Guía de Práctica Clínica de la American Thoracic Society elaboró recomendaciones para el diagnóstico de Aspergilosis pulmonar invasiva (API), Candidiasis invasiva (CI) y Micosis endémicas comunes (MEC). Aplicando el enfoque GRADE calificó el uso de las pruebas de galactomanano (GM) en suero, lavado broncoalveolar (BAL) y PCR para diagnosticar API; el rol del dosaje de b-D-glucano (BDG) en el diagnóstico de CI; y la serología y pruebas antigénicas en el diagnóstico de MEC.

(*) Inmunocompromiso grave (neutropenia, malignidad hematológica, receptores de célula madre hemáticas, receptores de trasplante de órgano sólido)

Resumen de recomendaciones

• Inmunocompromiso grave con infiltrados pulmonares inexplicados y sospecha de API: se recomienda GM en suero (fuerte recomendación, evidencia de alta calidad).

• Sospecha de micosis invasivas, incluidos aquellos con GM sérico negativo pero fuertes factores de riesgo para API, o GM positivo pero factores de confusión para falso positivo (quimioterapia, riesgo de mucositis, reacción cruzada con otros hongos o bacterias que puedan penetrar la mucosa intestinal causando positividad de la prueba): se recomienda GM en fluido de BAL (fuerte recomendación, evidencia de alta calidad).

• Inmunocompromiso grave y sospecha de API: se recomienda  PCR para Aspergillus en sangre o suero (fuerte recomendación, evidencia de alta calidad).

• Inmunocompromiso grave y sospecha de API: se recomienda incluir PCR para Aspergillus en fluido de BAL como parte de la evaluación (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

• Inmunocompromiso grave, con fuerte sospecha de API y PCR para Aspergillus negativa: se sugiere considerar la biopsia y/o una prueba adicional con o sin PCR o GM (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

• Pacientes críticos con preocupación clínica por CI: se sugiere no confiar en los resultados del BDG en suero como única prueba para la toma de decisiones de diagnóstico (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

• Sospecha de histoplasmosis pulmonar aguda y diseminación: se recomienda investigar antígeno de Histoplasma en orina y suero para un diagnóstico rápido, fundamental para un tratamiento oportuno y una buena evolución (recomendación fuerte, alta calidad evidencia). 

• Inmunocompetentes con sospecha de Histoplasmosis pulmonar: se sugiere serología para mejorar el rendimiento diagnóstico (condicional recomendación de calidad moderada evidencia). 

• Exposición geográfica de riesgo y enfermedad compatible con infección o neumonía por Blastomicosis: se sugiere usar más de una prueba de diagnóstico, incluidas visualización directa y cultivo de esputo, BAL u otro material de biopsia, antígeno en orina y anticuerpos en suero. La evidencia actual no es suficiente para señalar una prueba individual como la de mayor sensibilidad. El enfoque debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad, el contexto clínico y la disponibilidad de pruebas (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).

• Sospecha de Blastomicosis: se sugiere combinar pruebas de deteccion de anticuerpos en suero específicamente dirigidos contra el antígeno para blastomicosis (anti-BAD-1 (adhesina anti-Blastomyces 1) con clínica y datos epidemiológicos para establecer el diagnóstico (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

• Sospecha de Blastomicosis, particularmente en inmunocomprometidos: se sugieren pruebas para detectar antígeno en orina conjuntamente con datos clínicos y epidemiológicos para establecer el diagnóstico (recomendación condicional de calidad moderada evidencia). 

• Exposición geográfica y enfermedad compatible con infección o neumonía por Coccidioidomicosis: se sugiere usar más de una prueba de diagnóstico, incluidas la visualización directa y el cultivo de esputo, BAL u otro material de biopsia, orina, y prueba de deteccion de antígeno y/o anticuerpos en suero. La evidencia no es suficiente para apoyar una prueba como la mejor. El enfoque debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad, el contexto clínico y la disponibilidad de pruebas (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).

• Sospecha de Coccidioidomicosis, particularmente en inmunocomprometidos, se sugiere investigar antígenos en orina y suero para ayudar a establecer el diagnóstico (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).

• Sospecha de neumonía comunidad adquirida por Coccidioidomicosis en área endémica: se sugiere  serología con seguimiento clínico, y pruebas seriadas. (recomendación condicional, calidad moderada evidencia).

Conclusiones

Los autores concluyen que con la creciente incidencia de infecciones micóticas invasivas el diagnóstico rápido y preciso depende de la aplicación adecuada de pruebas de laboratorio. Manifiestan que el médico clínico debe familiarizarse con la aplicación de exámenes tales como las pruebas de deteccion de antígenos y anticuerpos y ensayos basados en PCR.

Acceso libre al artículo original

Chadi A. Hage, Eva M. Carmona, Oleg Epelbaum, et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med., 2019;200(5):535–550