Existen varios ensayos clinicos (AMBITION, PATENT-1, C LIBERTAD, LIBERTAD-C2, 2 COMPAS, SERAPHIN y GRIPHON) que reflejan la eficacia a largo plazo de prescribir terapia combinada desde el inicio. 

¿Estos resultados indican la obligación de prescribir fármacos adicionales a quienes ya recibían monoterapias? De hecho, también son numerosos los estudios reflejan el beneficio de la terapia meta-dirigida de escalada con bosentan, ambrisentán, sildenafil y tadalafil. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes estudiados estaban clínicamente estables con sus monoterapias aún antes de pasar a los tratamientos secuenciales. 

Además la monoterapia reduce efectos adversos y costos. Los medicamentos orales para tratar HAP se asocian a efectos secundarios significativos como cefalea, erupción, congestión nasal, dispepsia y diarrea. Y, planes de salud privados y públicos, ejercen estrictos controles de  costos aunque sin afectar la calidad de la atención; estos mandatos pueden requerir una monoterapia inicial

¿Los beneficios de la terapia de combinación se deben a un efecto sinérgico real o a una cobertura empírica que abarca todas las vías? Algunas de estas vías o mecanismos fisiopatogénicos podría ser el blanco de un tratamiento dirigido a un fenotipo concreto. Consideran plausible que cambiar a una clase distinta de fármaco podría ser más eficaz y rentable. Mientras que esta hipótesis no perjudica la eficacia clínica de la terapia combinada, subestima  la necesidad de analizar cambios de  esquemas de tratamiento. 

Comentarios finales y conclusión

Los autores consideran que todavía hay un lugar  para la monoterapia oral inicial en pacientes con HAP, especialmente con clase funcional II y III inicial. 

Proponen un abordaje a la medida de cada paciente; para lo cual se requiere una correcta identificación y derivación a un especialista tan pronto como sea posible. Concluyen que la iniciación temprana de un tratamiento con un agente único, con un seguimiento y consideración de terapias adicionales sigue siendo un enfoque razonable.

Acceso libre al artículo original

John J. Lee, Alexander Llanos, Richard Channick, Whatever Happened to Oral Monotherapy? Advances in Pulmonary Hypertension, 2017; 15(4): 190-192