Las exacerbaciones de la EPOC, definidas por la GOLD como “un evento agudo caracterizado por agravamiento de los síntomas respiratorios más allá de las variaciones diarias normales, que requiere cambios en la medicación”  integran el cuadro evolutivo de esta enfermedad.

Este evento es con frecuencia secundario a una inflamación de la vía aérea, en general de causa infecciosa. A la inflamación le siguen un aumento de la obstrucción al flujo aéreo con desequilibrio de la relación ventilación/perfusión, hipoxemia, hipercapnia, hiperinsuflación pulmonar y disnea.

Durante las exacerbaciones la inflamación es predominantemente neutrofílica, con una relación directa entre el recuento en esputo y la gravedad del episodio.  Las exacerbaciones graves requieren internación y se asocian a una elevada tasa de mortalidad.

Existe un fenotipo de pacientes con EPOC propenso a las exacerbaciones y, si bien su frecuencia no siempre está en relación directa con la gravedad de la enfermedad, es cierto que ésta agrava el pronóstico, deteriora la calidad de vida, y propicia la debilidad de los músculos periféricos con disminución de la capacidad de actividad física. El parámetro con mayor valor predictivo de futuras exacerbaciones es precisamente el antecedente de una exacerbación siendo el periodo de mayor riesgo las 8 semanas posteriores al episodio inicial.

Los broncodilatadores de acción prolongada constituyen la piedra angular del manejo terapéutico de la EPOC estable, incluyendo los agonistas beta adrenérgicos (LABA por sus siglas en inglés) (salmeterol, formoterol, indacaterol), y los antimuscarínicos (LAMA por sus siglas en inglés) (tiotropio), en monoterapia o combinados con corticoides inhalados.

  Experiencia clínica  

Los autores hacen referencia en su revisión a estudios recientes que sugieren que los broncodilatadores contribuirían a disminuir la frecuencia de exacerbaciones. En el estudio  TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) salmeterol redujo significativamente la frecuencia anual de exacerbaciones, el número de episodios que requirieron corticoterapia y las que determinaron hospitalización, versus placebo (NEJM., 2007; 356: 775–789).

El estudio INHANCE (Indacaterol versus Tiotropium to Help Achieve New COPD Treatment Excellence) mostró una disminución significativa del tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación y la frecuencia de exacerbaciones en pacientes tratados con indacaterol versus placebo (AJRCCM., 2010; 182: 155–162). Por otra parte, en el estudio UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) tiotropio se asoció a una prolongación del tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación, y hasta la primera admisión hospitalaria por exacerbación, y  disminución del numero de exacerbaciones, en comparación con placebo (NEJM., 2008; 359:1543–1554).

Resultados similares se observaron en el ATTAIN (Aclidinium To Treat Airway obstruction In COPD Patients) en el cual el tratamiento con el LAMA se correlacionó con una reducción significativa de la tasa de exacerbaciones versus placebo (Eur Respir J 2012; DOI: 10.1183/ 09031936.00225511]). Los autores citan, también, el estudio POET (The Prevention of Exacerbations with Tiotropium) el cual mostró la superioridad de tiotropio una vez al día versus dos dosis diarias de salmeterol al prolongar el tiempo libre de exacerbación y la disminuir el riesgo de estos episodios (NEJM., 2011; 364: 1093–1103).

En el estudio INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations) la frecuencia de exacerbaciones disminuyó en la misma medida con tiotropio que con la combinación LABA/corticoides inhalados; el beneficio resultó superior para tiotropio al evaluarse las exacerbaciones que requirieron tratamiento con antibióticos, en cambio la frecuencia de episodios tratados con corticoides sistémicos fue inferior en los que recibieron terapia combinada salmeterol/corticoides inhalados (AJRCCM., 2008; 177: 19–26).

  Mecanismo de acción  

Se especula que los broncodilatadores actuarían mejorando la capacidad inspiratoria en reposo con la consecuente disminución del volumen pulmonar de fin de espiración, el trabajo respiratorio y el consumo de oxigeno durante la respiración.

También los autores señalan que la disminución de las exacerbaciones asociada al tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada podría atribuirse a la dilatación bronquial sostenida con mejoría del flujo aéreo y disminución de la hiperinsuflación pulmonar secundaria a la obstrucción al flujo aéreo, tanto en reposo y en ejercicio, con la consiguiente disminución del desbalance ventilación/perfusión.

Asimismo, se observa un  aumento de la capacidad funcional pulmonar y alivio de la disnea. Por otra parte, estudios in vitro mostraron una acción antiinflamatoria de estos compuestos.

  Conclusión  

Los autores concluyen que los broncodilatadores de acción prolongada son un tratamiento eficaz para prevenir las exacerbaciones de EPOC de grado moderado a grave. Señalan, también, como probables mecanismos de acción la disminución de insuflación y el reseteo de las funciones pulmonares dinámicas.

Acceso libre al artículo original
Wedzicha J., Decramer M, and Seemungal T.. The role of bronchodilator treatment in the prevention of exacerbations of COPD. Eur Respir J 2012; 40: 1545–1554