En occidente fumar cigarrillos a largo plazo es la causa del 90% de los casos de EPOC. Sin embargo, sólo un porcentaje de fumadores crónicos de grandes cantidades de cigarrillos desarrolla EPOC sintomática a la edad de 80 años. 

La EPOC se caracteriza por una alteración de la respuesta inmune en las vías respiratorias inferiores. La autoinmunidad se desarrolla cuando, en sujetos susceptibles, desencadenantes del medio ambiente (por lo general humo del tabaco) transforman los autoanticuerpos benignos en patógenos. La progresión de este fenómeno resulta en el depósito de complejos inmunes dentro de las vías respiratorias inferiores e infiltración del pulmón por células inmunes inflamatorias innatas y adaptativas que forman folículos linfoides. Esto es seguido por una remodelación lentamente progresiva de las vías respiratorias inferiores (bronquiolitis crónica y enfisema pulmonar). Este hallazgo es una evidencia objetiva que la autoinmunidad mediada por células es tan importante como la mediada por anticuerpos en la patogenia de la EPOC estable. 

Fisiopatogenia

El estrés oxidativo (ROS) y nitrosativo (RNS) generado por contaminantes  ambientales (humo del tabaco, contaminación del aire, humo de biomasa en interiores) y fuentes endógenas (p. ej., mieloperoxidasas, respiración mitocondrial, complejo nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido oxidasa, xantina oxidasa) puede causar daño tisular directo a través de lípidos, proteínas, carbohidratos y daño al ADN. Por su parte el estrés carbonilo que produce modificaciones no enzimáticas de las proteínas alterando su función puede dar como resultado la formación de neo-autoantígenos, con las consecuentes  anomalías características de las vías respiratorias pequeñas; incluso pueden contribuir a la patogenia del enfisema pulmonar. 

Implicaciones terapéuticas

En la EPOC los corticoides no reducen  la inflamación de las vías respiratorias

ni el deterioro de la función pulmonar. Sin embargo, pueden reducir la respuesta inmune adaptativa y alcanzar cierta eficacia en pacientes con un aumento de células B. Desafortunadamente, dosis altas de corticoides inhalados se asocian a un mayor riesgo de neumonía. 

Los antibióticos macrólidos (azitromicina y eritromicina) tienen efecto inmunomodulador / antiinflamatorio. A largo plazo, reducen la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC de moderada a muy grave y un historial de exacerbaciones frecuentes. No obstante, su uso aumenta el riesgo de eventos adversos y resistencia. Están en estudio fármacos inmunomoduladores / antiinflamatorios no macrólidos.

Las terapias dirigidas contra las células B en uso clínico para el tratamiento de

enfermedades autoinmunes tienen potencial terapéutico en pacientes con EPOC estable.  Entre éstos se mencionan anticuerpos monoclonales (mAbs)  que actúan sobre las  células B como rituximab, ocrelizumab, y el ofatumumab; epratuzumab y belimumab.  Otros mAbs interfieren la acción de las interleucinas (siltuximab y tocilizumab; secukinumab, ixekizumab y brodalumab). Las estatinas son clínicamente ineficaces en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes.

Conclusión

Los autores concluyen que si bien existen evidencias directas, indirectas y circunstanciales de la participación de la autoinmunidad en pacientes estables con EPOC, no se ha logrado establecer firmemente, en humanos,  una relación de causa y efecto entre la autoinmunidad y los mecanismos de la enfermedad. También representa un área de investigación activa el rol de la respuesta autoinmune en la exacerbación de EPOC. 

En su opinión, es poco probable que los modelos en animales de laboratorio aporten más datos y, sobre esta base, sugieren la realización de ensayos controlados aleatorizados en pacientes con EPOC estable que analicen la eficacia de estos tratamientos en exacerbaciones y progresión de la EPOC, con especial atención a la vigilancia de efectos infecciosos y no infecciosos.

Conocer las implicaciones diagnósticas y terapéuticas del rol patogénico de la autoinmunidad en la EPOC estable, permitiría identificar el potencial de los autoanticuerpos séricos específicos como biomarcadores para predecir fenotipos clínicos o progresión de la EPOC estable y desarrollar nuevos tratamientos dirigidos.

Acceso al resumen

Gaetano Caramori, Paolo Ruggeri, Antonino Di Stefano, et al. Autoimmunity and COPD Clinical Implications. Chest. 2018; 153(6): 1424-1431.