Powell y colaboradores han realizado esta revisión con el objetivo de actualizar los aspectos más sobresalientes del cáncer de pulmón (CaP). Varios de los temas abordados se han incluido en la 3º edición de la Guía práctica basada en la evidencia para el diagnóstico y manejo del cáncer de pulmón del American College of Chest Physicians.

  Epidemiología 

• El 85% de los pacientes con CaP tienen antecedentes de tabaquismo
• Sólo 15 a 20% de los fumadores desarrollan cáncer
• La exposición laboral a las soldaduras es un factor de riesgo   
• Los afroamericanos tienen la mayor incidencia de CaP, la peor sobrevida y la menor tasa de resecciones quirúrgicas
• Los varones hispanos tienen baja incidencia de CaP, mejor sobrevida vs. caucásicos no hispanos, y subtipos histológicos menos agresivos

  Biología celular y Genética 

• La microflora bronquial tendría un papel destacado en la cancerización del epitelio bronquial
• Se han identificado alteraciones en las vías de señalización relacionadas con el desarrollo de CaP (SIRT1)
• Células pluripotenciales estarían involucradas en el CaP mediante procesos de activación o represión genética (células Ascl11+ y K-Ras+)
• Los componentes del estroma tumoral (macrófagos, fibroblastos, células del endotelio tumoral y células del sistema inmune) participan en el desarrollo y progresión del cáncer
• El proceso de diseminación metastásica requiere de la transición de células epiteliales a mesenquimatosas (pérdida de adhesividad celular, invasividad, angiogénesis, etc.).
• La identificación de más de 400 alteraciones genéticas confirma la complejidad mutacional del CaP (Cancer Genome Atlas Research Network, Nature 2012)
• Las alteraciones genéticas identificadas hasta el momento se relacionan con el riesgo de CaP y dependencia del tabaco, fenotipos histológicos, evolución clínica, sobrevida, procesos de mutilación y respuesta terapéutica.

  Detección, Estadificación y Pronóstico 

• Se recomienda una tomografía computada anual en individuos de 55 a 74 años, fumadores de 30 paquetes/año actualmente o que abandonaron hace menos de 15 años; únicamente cuando se pueda brindar la atención adecuada y acompañada de información sobre riesgos y beneficios (American Thoracic Society)
• Nódulo solitario con aspecto en vidrio esmerilado ≤ 5mm no requiere seguimiento. Nódulo solitario con aspecto en vidrio esmerilado con componente sólido > 5mm es maligno hasta que se compruebe lo contrario (Fleischner Society, 2013)
• La intensidad de las imágenes de PET, determinadas por el SUV o el volumen metabólico tumoral podría constituirse en biomarcador del compromiso ganglionar y pronostico
• Se ha identificado un panel de 14 genes, aplicable a pacientes con CaP en estadios iniciales después de la resección quirúrgica, con valor pronóstico de sobrevida
• El ultrasonido endobronquial (EBUS) es el método de primera elección para el diagnóstico y estadificación del CaP

  Tratamiento 

• Segmentectomía robótica: técnica mínimamente invasiva, no se ha establecido su eficacia oncológica
• Resección ganglionar. Las metástasis ganglionares son más frecuentes en adenocarcinomas > 2cm, tumores sólidos puros (SUVmáx < 1.5). La resección limitada de ganglios mediastinales es apropiada en pacientes con características pronósticas favorables
• Quimioterapia prequirúrgica con cisplatino/gemcitabina: mayor sobrevida vs. cirugía (estadios IIB/IIIA).
• Quimiorradiación con carboplatino en bajas dosis: mayor sobrevida vs. radioterapia (CaP a células no pequeñas, estadio III irresecable)
• Carboplatino/pemetrexed > tasa respuesta y > sobrevida vs. pemetrexed (CaP a células no pequeñas avanzado)
• Cisplatino/gemcitabina seguido de erlotinib > sobrevida vs. la secuencia inversainhibidores de la tirosina kinasa: 1º elección en pacientes no elegibles para quimioterapia
• Terapia de mantenimiento con pemetrexed: eficacia y buen perfil de seguridad en CaP a células no pequeñas avanzado
• Terapia dirigida: inhibidores selectivos de las kinasas MEK1/MEK2 (selumetinib); de la tirosina kinasa (erlotinib, afatinib) y del ALK y la tirosina kinasa ROS1 (crizotinib) (adenocarcinomas con mutaciones identificadas); y anticuerpos contra blancos inmunológicos (ipilimumab anti-antígeno citotóxico asociado al linfocito T (CTLA-4) y BMS-936558 anti-receptor de muerte programada PD-1 (programmed death 1 (PD-1) receptor)
• Se recomienda estudiar las características moleculares e histológicas de muestras de tejido obtenidas por biopsia durante las fases de progresión del tumor con el objetivo de obtener un biomarcador para monitorear evolución y orientar la quimioterapia.

  Mesotelioma  

• La exposición al asbesto duplica la tasa de mortalidad por CaP y cáncer de pleura
• La concentración plasmática de fibulina-3 es un biomarcador de mesotelioma, no validado en estudios prospectivos
• El tratamiento estándar es la neumonectomía extrapleural, asociada a alta morbimortalidad
• La pleurectomía con decorticación es una alternativa, pero tiene una tasa de recidivas superior
• La radioterapia pleural de intensidad modulada como adyuvante de la cirugía en pacientes que conservan el pulmón es un abordaje promisorio

Acceso a la primera página

Charles A. Powell, Balazs Halmos, and Serge P. Nana-Sinkam. Update in Lung Cancer and Mesothelioma 2012. Am J Respir Crit Care Med., 2013;188(Iss. 2): 157–166