La tomografía de alta resolución aporta información suficiente para, en la mayoría de los pacientes, definir el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) sin necesidad de un lavado broncoalveolar (BAL por sus siglas en inglés). En el año 2012 la Sociedad Americana del Tórax (American Thoracic Society –ATS) emitió nuevos lineamientos referidos a la utilidad del análisis celular del fluido obtenido por BAL en el manejo de pacientes con EPI. Sus recomendaciones, aplicables a la práctica clínica, provienen del análisis de trabajos publicados a lo largo de 35 años.

La primera de  las conclusiones es que la información aportada por el análisis celular del BAL no es suficiente para establecer el diagnóstico diferencial entre diferentes tipos de EPI, excepto algunos tipos infrecuentes o neoplasias malignas. Tampoco tiene valor para emitir pronóstico ni respuesta al tratamiento.

En segunda instancia observan que los estudios clínicos controlados no han aportado evidencia suficiente de que el BAL aporte una mejoría a la evolución. No obstante, basándose en su propia experiencia clínica, los  autores señalan que el BAL per se (citología, citopatología, coloración y cultivo para micobacterias y hongos) aporta datos que contribuyen al diagnóstico y a reducir el espectro de diagnósticos diferenciales.  

En tercer lugar, los autores recomiendan, ante la ausencia de datos suficientes para confirmar los beneficios del análisis citológico del BAL, aplicar un criterio individual para su indicación.  Sobre esta base, limitan la solicitud de este examen a aquellos pacientes en quienes la tomografía computada de alta resolución no logra establecer el subtipo de EPI. Para estas situaciones describen los siguientes parámetros técnicos: tomar la muestra de una región pulmonar con signos radiológicos de anormalidad observados en la tomografía computada alta resolución); obtener un volumen de 10 a 20 ml (mínimo 5 ml); recolectar al menos el 30% del volumen instilado para obtener un recuento celular diferencial confiable (< 10% resultados no confiables).

  Recuento celular 

Manifiestan los autores que, en el contexto de las EPI, el análisis celular del BAL debe incluir el recuento diferencial de neutrófilos, linfocitos, eosinófilos y mastocitos (Tabla 1); la interpretación de estos resultados más los hallazgos radiológicos y clínicos contribuye al diagnóstico de los subtipos de EPI (Tabla 2).  No se considera necesario realizar, de rutina, el recuento diferencial de subtipos de linfocitos excepto que se identifique linfocitosis en el estudio anterior o se sospeche una enfermedad linfocítica. En la sarcoidosis es característica la elevación del cociente CD4/CD8 (> 4), y en la neumonía por hipersensibilidad está disminuido. Aún así, los resultados no siempre facilitan el diagnóstico ya que la alteración del cociente CD4/CD8 carece de sensibilidad y especificidad y puede modificarse en la evolución de la enfermedad, y hasta puede presentarse en personas sanas.

  Conclusión  

Los autores concluyen que el BAL no es un estudio necesario en pacientes con sospecha de EIP ni en aquellos con signos tomográficos característicos. El análisis celular del fluido obtenido por BAL orienta el diagnóstico de subtipo de EIP en aquellos casos en que la tomografía de alta resolución no es concluyente pero no sirve como método aislado para establecer el diagnostico de subtipo de EIP ni el pronóstico o respuesta al tratamiento.  


Tabla 1: Recuento celular normal en el fluido obtenido por BAL, en individuos que nunca han fumado o no fuman actualmente

(*) en fumadores el recuento es significativamente superior

Tabla 2: Recuento celular en el fluido obtenido por BAL en EIP

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Keith C. Meyer, Ganesh Raghu, Robert P. Baughman., et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease. AJRCCM., 2012; 185: 1004-1014