Se define la prueba especifica de provocación por inhalación para el diagnóstico del asma ocupacional (specific inhalation challenge -SIC) como la exposición de un paciente a un agente presente en su ambiente laboral, en condiciones de laboratorio. También se la conoce como prueba de provocación bronquial específica o prueba de provocación de tipo ocupacional; su propósito es investigar de forma empírica la reactividad específica de la vía aérea a un agente ocupacional.

La siguiente declaración de consenso surge de una revisión sistemática de la literatura, los conceptos volcados en la conferencia de Delphi, censos realizados en centros Europeos y opiniones de expertos y tiene como objetivo proporcionar recomendaciones relacionadas con la aplicación de la SIC para la identificación de asma ocupacional en individuos con síntomas relacionados con su actividad laboral.

 

  Indicaciones  

En términos generales el uso de la SIC depende del objetivo final del diagnóstico (epidemiológico, compensación económica, tratamniento, etc.) y de las reglamentaciones vigentes. En algunos centros es la prueba de elección, en tanto que en otros se la aplica selectivamente en el contexto de otros exámenes como los de sensibilidad inmunológica o mediciones seriadas del PEF/FEV₁ o las reacciones de hiperrespuesta bronquial inespecífica en el hogar y el trabajo (Tabla 1)

Tabla 1: Indicaciones de la prueba específica de provocación por inhalación para el diagnóstico del asma ocupacional Confirmación del diagnóstico de asma ocupacional Identificación del agente causal para evitar la exposición Identificación de agentes específicos o nuevos Investigación de mecanismos del asma ocupacional

 

Entre las contraindicaciones se mencionan un FEV₁< 60% del estimado, asma inestable, enfermedad cardiovascular reciente o inestable, epilepsia mal controlada, embarazo, infección respiratoria en el mes previo, e incapacidad del paciente para comprender el procedimiento.

 

  Administración del agente  

Se recomienda realizar la SIC en el ámbito hospitalario en habitáculos especialmente preparados, y por personal altamente entrenado. La piel y los ojos deben  aislarse al máximo posible para limitar el contacto a la vía inhalatoria. 

Previamente a la prueba se recomienda suspender medicamentos con acción sobre la vía respiratoria (broncodilatadores, teofilina, leucotrienos, etc.) En caso de asma funcionalmente inestable conviene evitar la exposición laboral en los días previos.

Dado que la respuesta bronquial varía en función de las condiciones físico químicas del agente, la administración de la sustancia de provocación debe hacerse en las condiciones más cercanas posibles a las reales. El 1º día se realiza una prueba control, necesaria para interpretar los resultados. En los días 2º y 3º se administra la sustancia activa .

En caso de testearse más de un agente, la exposición al segundo no debe iniciarse hasta haberse normalizado los parámetros previos.

 

  Interpretación de la respuesta bronquial  

Al iniciarse la prueba, durante la misma y 24 horas después de finalizada, se monitorean el FEV₁, la hiperrespuesta bronquial no especifica, la fracción de oxido nítrico exhalado (FeNO) y el recuento de eosinófilos en esputo.

Se considera un resultado positivo como la caída sostenida del FEV₁ del 15%  respecto del basal, en dos mediciones consecutivas (Tabla 2). En caso que los cambios en el calibre de la vía aérea no fueran significativos deben tenerse en cuenta otros indicadores que sustenten la sospecha de asma ocupacuional como los cambios en las pruebas de provocación bronquial con metacolina (disminución > dos a tres veces en la PC20 o PD20 versus el basal);  aumento > 3% del recuento de eosinófilos en esputo o, aumento > 30-40% de la FeNO. Si alguno de estos factores está presente se considera necesario continuar las pruebas antes de excluir el diagnóstico de asma ocupacional. Si los resultados negativos persisten a pesar de la exposición prolongada pero aún existe la sospecha clínica se recomienda monitorear el FEV₁ y el PEF en el ámbito ocupacional.

Respuesta típica
Inmediata	Inicio durante la exposición o a los pocos minutos. Recuperación 1 a 2 horas.
Tardía	Inicio > 2 horas post exposición
Dual o bifásica	Una combinación de ambas
Respuesta atípica
Inmediata prolongada	Inicio durante la exposición o a los pocos minutos. Recuperación varias horas.
Progresiva	Inicio minutos después de la exposición con deterioro progresivo FEV1 en las horas siguientes
Angulo-onda	Similar a la dual pero sin recuperación entre los componentes inmediato y tardío

 

  Seguimiento  

El paciente puede ser dado de alta siempre y cuando su FEV₁ esté dentro del 10% del valor inicial, espontáneamente o tras el uso de un broncodilatador. En las horas subsiguientes el mismo paciente puede medir su pico flujo y, si se presenta una exacerbación tardía de los síntomas se pueden administrar corticoides inhalados durante 4 a 6 días. En caso de reacciones asmáticas graves se indica internación.

  Conclusión  

Los autores concluyen que la prueba específica de provocación por inhalación, considerada un estándar de referencia para diagnosticar asma ocupacional, es subempleada y no existen los medios apropiados para su implementación.

Acceso al resumen

Olivier Vandenplas, Hille Suojalehto, Tor B. Aasen, et al. Specific inhalation challenge in the diagnosis of occupational asthma: consensus statement. Eur Respir J 2014; 43: 1573–1587