En 2001 la neumología intervencionista se definió como una subespecialidad de cuidados pulmonares y medicina crítica. Se describen, en la siguiente revisión, avances en el área, principalmente desde la perspectiva de la práctica médica en los Estados Unidos. 

Los desarrollos más recientes incluyen la estandarización de la capacitación formalizada. Si bien es cierto que el neumólogo intervencionista tiene experiencia en procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos que involucran vías respiratorias, pulmones y pleura, se han validado herramientas de evaluación que pueden distinguir niveles de habilidad principiante, intermedio y experimentado, para una variedad de procedimientos. La Asociación de Bronquiología y Neumología Intervencionista ha realizado exámenes de certificación anual desde 2013 y, a partir de 2017, es un prerrequisito obligatorio realizar un curso de un año para obtener un título; asimismo se ha emitido una declaración de consenso que define las normativas mínimas de los programas de formación. Además de Estados Unidos, los programas de formación han sido adoptados en Australia e Italia.

Herramientas para el diagnóstico

Durante una aspiración aguja transbronquial (TBNA) el ultrasonido endobronquial convexo (EBUS convexo), permite la visualización en tiempo real de ganglios linfáticos de mediastino e hiliares y otras lesiones. Este procedimiento reemplazó en gran medida a la TBNA no guiada por ultrasonido e incluso a la mediastinoscopía, previamente reconocida como el "estándar de oro", para estadificación del cáncer de pulmón, según las pautas del ACCP. En casos de sospecha de cáncer de pulmón (p.ej.: un nódulo pulmonar sospechoso en paciente con antecedentes de tabaquismo) la TBNA-EBUS tiene el potencial de proporcionar diagnóstico y estadificación mediastínica simultáneamente sin exponer al paciente a los riesgos adicionales de una biopsia transbronquial o una biopsia transtorácica guiada por tomografía computada. La TBNA-EBUS se recomienda como método de primera línea para la estadificación mediastínica de cáncer de pulmón conocido o sospechado. El EBUS convexo como evaluación broncoscópica inicial de un nódulo pulmonar tiene el potencial para lograr el diagnóstico histopatológico y la estadificación mediastínica al mismo tiempo. De este modo biopsiar el nódulo sería el “plan B" en caso que el muestreo del mediastino no permitiera obtener un diagnóstico definitivo rápido por citología in situ. 

La navegación electromagnética mediante broncoscopía (ENB) es considerada como "el GPS pulmonar";  utiliza un campo electromagnético ofreciendo una representación interna de la vía aérea a partir de datos de TC generando una hoja de ruta virtual hacia la lesión. Existen tres sistemas actualmente disponibles en Estados Unidos: SuperDimension (Medtronic), LungPoint (BronchusTechnologies, Inc.) y SPiN (Tecnologías médicas de Veran). Cada uno aplica una tecnología ligeramente diferente; LungPoint usa únicamente broncoscopía virtual sin el componente de navegación electromagnética y es el único que permite acceder al parénquima del nódulo por broncoscopía transbronquial. Hasta la fecha, no hay habido ensayos comparativos de eficacia entre sistemas.

El EBUS radial (r-EBUS) se usó inicialmente para guiar la TBNA y distinguir entre invasión tumoral temprana y compresión en las vías aéreas centrales. Con el advenimiento de EBUS convexo que permite visualización de lesiones central en tiempo real durante la biopsia la r-EBUS se limita a la imagen intraprocedural de lesiones periféricos que están fuera del alcance de los broncoscopios EBUS convexo. A diferencia de la navegación electromagnética, r-EBUS ofrece visualización broncoscópica "verdadera" del nódulo/masa. Desafortunadamente, las imágenes en tiempo real no son accesibles durante el procedimiento, la sonda necesita ser removida del broncoscopio antes de introducir los instrumentos de muestreo. 

La TC de haz cónico (CBCT sigla en inglés) facilita la localización definitiva de lesiones periféricas y permite la visualización en tiempo real de la lesión con permanencia de la herramienta de muestreo en el lugar. Recientemente  se usó CBCT al comienzo de la broncoscopía para identificar el objetivo aplicando un software para crear imágenes fluoroscópicas -fluoroscopía aumentada-, técnica que promete mejorar el rendimiento diagnóstico de la broncoscopía periférica.

La broncoscopía robótica es una herramienta segura y viable con una tasa de sangrado mayor o neumotórax del 0%. La hipótesis es que al tratarse de un instrumento más delgado, flexible, y más fácilmente orientable podría profundizar el acceso a las vías respiratorias, incluso en áreas que normalmente estarían fuera del alcance del broncoscopista. No obstante  la escasez de datos hace inadecuado su uso fuera de la investigación.

La criobiopsia es un técnica de muestreo potencialmente atractiva para la enfermedad pulmonar intersticial; puede obtener muestras de tejido de mayor tamaño con arquitectura parenquimatosa intacta. Sin embargo, persisten las preocupaciones sobre la técnica óptima y  la seguridad (neumotórax, sangrado), por lo que no está lista para el uso en la práctica. 

Broncoscopía terapéutica

La broncoscopía a menudo se emplea para aliviar los síntomas, y se ha asociado con una mejoría de la calidad de vida y mayor supervivencia de pacientes con obstrucción de la vía aérea central (tráquea o bronquios principales), de etiología maligna o no maligna. Si bien la presentación clínica puede ser subaguda, a menudo esta patología se presenta en forma urgente con morbilidad y mortalidad significativas si no se trata a tiempo. Las modalidades de abordaje incluyen reducción mecánica del volumen tumoral  con broncoscopio rígido, pinzas mecánicas, microdebridación; stents de silicona o metálicos;  ablación térmica (láser, electrocauterio, crioterapia) y terapias ablativas no térmicas (braquiterapia y terapia fotodinámica).

En el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio temprano se han aplicado navegación electromagnética y herramientas de localización de nódulos que optimizan el potencial de la broncoscopía periférica para muestrear lesiones malignas periféricas y administrar tratamiento in situ (quimioterapia local / intratumoral), terapia génica o ablación con radiofrecuencia o energía de microondas. Además, el broncoscopio puede colocar marcadores dentro o cerca de una lesión para facilitar la radioterapia posterior a la cirugía.  También la inyección de inmunofármacos guiada por EBUS ofrece seguridad y eficacia para tratamientos locorregionales. Sin embargo, estas terapias permanecen en gran parte en investigación.

El sistema de termoplastia bronquial de Alair (Boston Scientific) consiste en energía de radiofrecuencia aplicada a la pared de la vía aérea, es una terapia de ablación del músculo liso que mejora control del asma. Pero no se han definido los fenotipos ideales de asma y el candidato ideal para esta modalidad de tratamiento.

En pacientes con enfisema severo la reducción quirúrgica del volumen pulmonar (LVR sigla en inglés) confiere una mejor supervivencia y capacidad  de ejercicio, aunque asocia una alta morbilidad y mortalidad perioperatoria. La LVR broncoscópica (válvulas, bobinas, vapor, stents y espuma) ofrece un abordaje menos invasivo. En 2017, un panel de expertos con sede en Europa informó que las evidencias actuales sustentan el uso en la práctica únicamente de la LVR quirúrgica y las válvulas bronquiales. Las válvulas bronquiales unidireccionales aprobadas por la FDA son la endobronquial Zephyr (Pulmonx) y la válvula de aspiración (Olympus Corporación de las Américas). El perfil de seguridad de ambos sistemas se compara favorablemente con el LVR quirúrgico con tasas muy inferiores de morbimortalidad perioperatoria. El evento adverso significativo es el neumotórax potencialmente mortal, particularmente en los primeros tres días del procedimiento por lo que se recomienda observar a estos pacientes en el hospital después de la broncoscopía. Es importante tener en cuenta que, a diferencia del LVR quirúrgico, LVR broncoscópico no ha demostrado una beneficio de mortalidad hasta la fecha. Basados en la evidencia, los autores señalan que los pacientes con enfisema avanzado deben someterse a una evaluación sistemática gradual para garantizar la decisión entre LVR broncoscópica versus LVR quirúrgica versus trasplante de pulmón

La denervación pulmonar dirigida es una nueva terapia que involucra ablación broncoscópica  del parasimpático peribronquial para lograr broncodilatación permanente. A diferencia de la LVR broncoscópica centrada exclusivamente en pacientes con enfisema, la denervación pulmonar dirigida es potencialmente aplicable a otros pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

Procedimientos pleurales

Para el manejo del derrame pleural no diagnosticado las Guías de Pautas Clínicas de la British Thoracic Society señalan como procedimientos equivalentes la cirugía toracoscópica video asistida (VATS en inglés) y la toracoscopía; esta última realizada por un neumólogo intervencionista, con anestesia local y sedación moderada es segura y no asocia mortalidad. Sus ventajas respecto de la VATS son menor duración de la internación y más bajo costo. Los autores señalan que la toracoscopía médica puede ser de preferencia frente a la VATS como prueba inicial.

Respecto del derrame pleural maligno, en 2018, las Guías de la ATS, Society of Thoracic Surgeons, y Society of Thoracic Radiology sugirieron que tanto la pleurodesis química con talco como los catéteres pleurales permanentes (IPC) podrían ser aceptados para el manejo definitivo en pacientes sintomáticos con expansión pulmonar completa. También la colocación de IPC es apropiada para el manejo de síntomas de derrame pleural recurrente no maligno (insuficiencia cardíaca congestiva, hidrotórax hepático) resistente a tratamientos médicos (p. ej.: diuresis)

La infección pleural se puede tratar inicialmente con toracostomía con sonda o cirugía. El activador recombinante del plasminógeno tisular intrapleural y la DNasa reducen las tasas de derivación quirúrgica, lo que ha hecho de la toracostomía de tubo una intervención inicial atractiva para muchos pacientes. El consenso de expertos recomienda un enfoque multidisciplinario e individualizado con estratificación del riesgo de mortalidad (score RAPID validado) en alto, mediano o bajo riesgo según la función renal, edad, purulencia, origen de la infección y factores dietéticos.

Para la fuga persistente de aire (neumotórax no resuelto con una fuga de aire > 5–7 días) la FDA autoriza el uso compasivo de la válvula Spiration, en casos post lobectomía, segmentectomía o cirugía de LVR. La justificación para la colocación temporal de uno o más válvulas unidireccionales es la disminución del flujo de aire a través de la fístula, permitiendo que la pleura visceral sane, antes de retirar la válvula a las 6 semanas. En algunos casos, las fístulas broncopleurales también pueden tratarse con otros abordajes broncoscópicos (stent, pegamento tisular).

Conclusión

Los autores destacan el avance continuo de las técnicas de imagen broncoscópica -ENB, EBUS (radial y convexo)-, de fluoroscopio en tiempo real y CBCT, que mejoran el abordaje de nódulos pulmonares y la evaluación de los ganglios mediastinales e hilares. La broncoscopía robótica y las imágenes en tiempo real están surgiendo como complementos o alternativas potencialmente útiles a la broncoscopía convencional para el diagnóstico y potencial tratamiento de lesiones periféricas de difícil acceso. Asimismo, y si bien aún no se aplican en la práctica, consideran prometedoras las modalidades broncoscópicas para el tratamiento del cáncer de pulmón periférico en estadio temprano, incluso para la aplicación de quimioterapia intralesional, terapia génica y inmunoterapia. Se refieren, también, a los enfoques broncoscópicos para manejo de enfermedades de las vías respiratorias como asma y enfisema. Finalmente,  mencionan los nuevos conocimientos adquiridos relacionados con el tratamiento óptimo de pacientes con enfermedades pleurales.

Acceso al resumen

Majid Shafiq, Hans Lee, Lonny Yarmus, and David Feller-Kopman. Recent Advances in Interventional Pulmonology. Ann Am Thorac Soc., 2019:16(7):786–796. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31145638