La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular crónica. Está mediada por autoanticuerpos contra el receptor del neurotransmisor acetilcolina. La acetilcolina es una sustancia encargada de la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos, cuya acción ocurre en la placa neuromuscular, es decir el lugar preciso donde neuronas  se conectan con los músculos a los que llevan información.

 

 

En la miastenia gravis los anticuerpos bloquean, alteran o destruyen los receptores de acetilcolina evitando la contracción muscular.

 

La miastenia gravis ocurre en ambos sexos, es más frecuente en mujeres jóvenes menores de  40 años y en hombres mayores de 60 años.

La miastenia gravis no se hereda directamente pero los hijos de madres afectadas con miastenia gravis pueden recibir a través de la placenta anticuerpos y desarrollar miastenia neonatal. Por lo general estos casos son transitorios y los síntomas desaparecen pocas semanas después del nacimiento. 

 

Manifestación clínica

El síntoma principal es la debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) que se presenta tras una activación repetida o una contracción prolongada. El reposo favorece la recuperación. El paciente puede sentirse bien al levantarse por la mañana o después de una siesta, pero progresivamente sus músculos experimentan fatiga a medida que el día avanza.

El grado de afectación es variable. Los más comprometidos son los músculos que intervienen en los movimientos oculares causando visión nublada o doble; y de los párpados (párpados caídos)

También se comprometen los músculos de la expresión facial, la masticación y la deglución, y el habla.

Con menor frecuencia se involucran la musculatura del cuello y las extremidades (marcha inestable o irregular)

Compromiso respiratorio

Afortunadamente, el compromiso del diafragma y de los músculos intercostales oscila entre el 1% y 4% en las etapas iniciales de la enfermedad. Clínicamente los pacientes presentan dificultad para toser y respirar.

 

La insuficiencia respiratoria puede ser

• de evolución lenta y progresiva por debilidad de los músculos respiratorios

• aguda en el contexto de una crisis miasténica. Se debe a inestabilidad del tono muscular de la vía aérea superior por compromiso de los centros neurológicos que controlan la respiración ubicados a nivel bulbar. Se caracteriza por la presencia de disnea, cianosis, taquipnea, sudoración, pánico, aumento de las secreciones bronquiales y dificultad para expectorar tosiendo. La crisis miasténica es una emergencia que requiere colocar al paciente bajo asistencia respiratoria mecánica. Estas crisis pueden ser desencadenadas por infecciones, estrés emocional, fiebre. Solamente suele ocurrir en pacientes cuya enfermedad está mal controlada.

• Aguda por aspiración de contenido digestivo: en pacientes con compromiso de la  deglución el alimento puede pasar a vías respiratorias causando obstrucción bronquial o infecciones

• Aguda por sobredosis de anticolinesterásicos (ver más abajo: Tratamiento)

 

 

Diagnóstico

El diagnóstico suele retrasarse entre uno y dos años debido a que la debilidad muscular es un síntoma frecuente en muchos otros trastornos.

Serología: mediante un análisis de sangre se puede detectar la presencia de niveles anormalmente elevados anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AChR en inglés) . Aunque pueden no estar presentes en pacientes que presentan miastenia ocular únicamente.

Prueba del edrofonio: consiste en la administración intravenosa de cloruro de edrofonio (conocido comercialmente como Tensilon®). Este fármaco bloquea la degradación de la acetilcolina aumentando transitoriamente sus niveles en la unión neuromuscular. En pacientes con miastenia gravis ocular se observa un alivio temporal de la debilidad.

Electromiografía (EMG): consiste en la estimulación repetida de las fibras musculares con impulsos eléctricos, lo cual conduce a agotamiento de la respuesta más rápidamente que lo observado en personas sanas.   

 

Prueba de la función pulmonar: Ayuda a predecir una posible insuficiencia respiratoria en caso de conducir a una crisis miasténica. Con esta prueba se puede medir la fuerza de los músculos respiratorios o, simplemente, mediante una espirometría determinar la capacidad vital.

 

Tratamiento

Agentes anticolinesterasa -neostigmina y piridostigmina-. (Mestinon®, Prostigmina®, Mytelase®). Ambos medicamentos inhiben la acción de enzima colinesterasa encargada de degradar la acetilcolina aumentando así su disponibilidad.

 

La sobredosis de medicación anticolinesterásica puede dar origen a una "crisis colinérgica" con insuficiencia respiratoria aguda.

  

 

Inmunosupresores –corticoides, ciclosporina, azatioprina-.  Suprimen la producción de autoanticuerpos

Timectomía. Se cree que el timo, una glándula en el área superior del tórax, podría desempeñar un papel importante en el desarrollo de miastenia. Si bien se atrofia en la edad adulta, en las personas con miastenia gravis el timo persiste y es anormal (timomas benignos, o cáncer de timo). La extirpación quirúrgica del timo mejora los síntomas en más del 50% de los pacientes sin timomas; en algunos casos puede ser curativa 

En periodos críticos se puede recurrir a la plasmaféresis, consiste en la eliminación de la sangre de los autoanticuerpos anormales; o a la inmunoglobulina en altas dosis por vía intravenosa.

 

Con los nuevos tratamientos, en  la mayoría de los individuos la miastenia gravis no se afecta la esperanza de vida