A partir de casos de infección por Pneumocystis en pacientes tratados con rituximab se sospecha que los linfocitos B tendrían un papel destacado en el desarrollo de esta infección micótica oportunista. Su participación se debería a la hipogamaglobulinemia, disminución de la capacidad de diferenciación en células plasmáticas o  compromiso de la capacidad de los linfocitos T para combatir al microorganismo.

Martin-Garrido y colaboradores realizaron una revisión sistemática de las historias clínicas de pacientes internados en la Clínica Mayo entre 1998 y 2011 tratados con rituximab y que desarrollaron neumonía por Pneumocystis. Su objetivo fue definir el contexto clínico en el cual se había producido la infección, factores de riesgo y asociación con el tratamiento. La población de estudio se integró con 30 pacientes con neumonía por Pneumocystis (n= 28 confirmación microbiológica),  HIV (-), 73% varones, edad promedio 70 años, 50% nunca habían fumado. El 90% de ellos padecía neoplasias hematológicas (linfoma difuso de células B, leucemia linfocítica crónica, linfoma de células de manto, etc.); el resto de los pacientes presentaban condiciones no malignas. Ocho pacientes tenían insuficiencia renal crónica pero no se dializaban cuando ocurrió la infección. Rituximab se usó a razón de 375 mg/m² con intervalos de 1 a 2 semanas, en monoterapia o combinación.

El 73% de los pacientes había recibido quimioterapia o tratamiento con corticoides o ambos en los dos meses previos a la infección; en tres casos (10%) rituximab era el único tratamiento inmunosupresor. Los autores consideran que estos datos indican que en la mayoría de los pacientes coexistían múltiples factores de riesgo de neumonía por Pneumocystis.

La infección se manifestó en forma aguda con disnea rápidamente progresiva y distrés respiratorio en el 40%. En la radiografía predominó el patrón de infiltrado intersticial difuso (36%), aunque también hubo presentaciones atípicas. En el total de la población, el 88% desarrolló insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y el 53% debió ser ingresado a unidades de cuidado intensivo de los cuales 11 fueron intubados y colocados en asistencia ventilatoria mecánica.

A pesar de la depleción de células B, únicamente un paciente recibía profilaxis con pentamidina inhalatoria dado que tenía un antecedente de neumonía por Pneumocystis posiblemente relacionado con la quimioterapia y linfoma, previo a su tratamiento con rituximab. Una vez establecida la infección pulmonar 29 pacientes recibieron trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y a uno se le indicó atovaquone. La profilaxis se mantuvo después del alta en 16/21 pacientes; no obstante se produjeron dos readmisiones. Entre los 5 que no recibieron profilaxis, un paciente con linfoma de células B que continuaba tratado reiteró la infección.  El 30% (9/39) de los pacientes falleció; una cifra muy cercana al 28.6% registrada en pacientes con neumonía por Pneumocystis HIV (-) no tratados con rituximab.

  Conclusión  

Los autores concluyen que puede existir una asociación entre la  neumonía por Pneumocystis y el tratamiento con rituximab. Si bien la mayoría de los casos se presenta en pacientes tratados con quimioterapia o corticoides en altas dosis recomiendan indicar profilaxis en todos los pacientes que reciben rituximab, también en aquellos con antecedentes de neumonía por Pneumocystis,  hasta que se haya recuperado la función inmunológica.

Acceso al resumen

Isabel Martin-Garrido; Eva M. Carmona; Ulrich Specks, et al. Pneumocystis Pneumonia in Patients Treated With Rituximab. CHEST 2013; 144(1):258–265