Esta editorial aborda la temática de la comorbilidad entre EPOC y enfermedad cardiovascular (ECV) y la necesidad de indicar un tratamiento integrado; si bien en la versión GOLD 2018 se recomienda tratar cualquier ECV según su pauta específica, independientemente de la presencia de EPOC y viceversa. 

Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento de la EPOC; la combinación de un B-agonista de acción prolongada (LABA) con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) induce una mayor broncodilatación en comparación con la monoterapia y mejora los resultados registrados por el paciente; además puede evitar o al menos retrasar la aparición de exacerbaciones. Por otra parte, se ha relacionado el inicio del uso de LABA o LAMA con  un aumento de 1.5 veces del riesgo de ECV en pacientes con EPOC, en los primeros 30 días de tratamiento. Sin embargo, ambos medicamentos se asocian con disminucion del atrapamiento aéreo y la presión intratorácica (incluyendo la presión sobre el corazón) y, en consecuencia, a una disminucion de la sobrecarga ventricular derecha y mejoría de la función diastólica ventricular izquierda. Además, los metaanálisis de ensayos clinicos con combinaciones de dosis fijas LABA/LAMA en EPOC estable indican un excelente perfil de seguridad CV y hasta una posible cardioprotección en comparación con cada fármaco individualmente. 

Los beneficios de los B-bloqueantes en pacientes con EPOC son independientes del impacto CV; ello se debería a la reducción del tono simpático y sobre-regulación de receptores B2-ARs en los pulmones. Su uso prolongado regularía en más los B2-ARs en los pulmones reduciendo así la necesidad de B2-agonistas. Lo dicho hasta aquí refiere al trabajo de Maltais y cols (CHEST 2018; 153(6):1315-1325), un análisis post-hoc de un subgrupo de pacientes del ensayo clínico TONADO, que exploró la eficacia y la seguridad de la combinación tiotropio/olodaterol en pacientes con EPOC tratados con B-bloqueadores desde el inicio. El estudio indicó que en pacientes con comorbilidad ECV- EPOC, tratados con doble broncodilatación, no hay riesgo de agregar un B-bloqueante. 

Respecto de los hallazgos descriptos, los autores de este comentario editorial consideran que pudieran haber sido influenciados por la escasa participación de pacientes con EPOC grave y un mayor VEF1 posbroncodilatador al ingreso en el grupo de B-bloqueante. En el grupo B-bloqueante había más pacientes tratados con inhibidores de la angiotensina, antagonistas de angiotensina II y modificadores del perfil lipídico. Aunque los resultados se han ajustado para estos fármacos, estos aspectos no eran irrelevantes ya que podrían afectar a las conclusiones del estudio.

Conclusión

Los autores concluyen, al igual que Maltais y cols.,  que los B-bloqueantes son útiles en pacientes con comorbilidad EPOC-ECV. Sin embargo, advierten que para superar la tendencia a evitar el uso de B-bloqueadores en EPOC, es necesario realizar un ensayo sobre la efectividad de combinar doble broncodilatación y B-bloqueo en pacientes con traslape EPOC-ECV en la práctica diaria, con criterios de inclusión amplios y pocas restricciones en el tratamiento concomitante.

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Mario Cazzola, Maria Gabriella Matera. Combining Dual Bronchodilation and B-Blockade in Patients With an Overlap Between COPD and Cardiovascular Diseases. Chest. 2018;153(6):1289-1291