Se recomienda al lector tener presente la “Categorización clínica ACC/AHA. 2026” descripta en la Parte I

ANTICOAGULANTES
La anticoagulación es el estándar de oro del tratamiento de pacientes con embolia pulmonar aguda (EPA).

• En EPA sin contraindicación absoluta para anticoagulantes, se debe iniciar el tratamiento para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV)recurrente y muerte.
• En EPA Categorías C1-E1 con indicación de anticoagulantes por vía parenteral se recomienda iniciar con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (UFH), para reducir el TEV recurrente y sangrado mayor.
• En pacientes con EPA candidatos a anticoagulación oral, se recomiendan los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en lugar de antagonistas de la vitamina K (AVK), a menos que haya contraindicación, para prevenir TEV recurrente y reducir sangrados.
• Pacientes con sospecha de EPA categoría C2 o superior y bajo riesgo de hemorragia pueden beneficiarse de la anticoagulación, cuando las imágenes se retrasan o no son accesibles inmediatamente.

Obesidad

• En pacientes con IMC >30 hasta 40 kg/m 2 y EPA, tratados con anticoagulantes orales, es razonable usar ACOD (a menos que esté contraindicado) en lugar de un AVK, para prevenir EP recurrente y reducir el riesgo de sangrado mayor.
• En pacientes con IMC >40 kg/m 2 y EPA tratados con HBPM, puede ser razonable disminuir la dosis para reducir el riesgo de sangrado.

Síndrome antifosfolípidos (SAF)

• En pacientes con EPA y SAF establecido, se recomienda AVK sobre ACOD para prevenir trombosis venosa y arterial.
  En pacientes con EPA con un único anticuerpo anticardiolipina o anticuerpos anti-��2 glicoproteína, un ACOD podría ser una alternativa razonable a un AVK para prevenir EP recurrente

Tumor cerebral primario o metastásico (TCP/M)

• En pacientes con TCP/M y EPA, elegibles para anticoagulación oral, se puede administrar un ACOD sobre HBPM para reducir el riesgo de hemorragia intracraneal.

Enfermedad renal crónica (ERC)

• En pacientes con ERC leve a moderada (etapa 2-3) y EPA, que requieren anticoagulación oral, se recomienda un ACOD sobre un AVK para reducir el sangrado mayor.
• En pacientes con ERC grave (estadio 4-5) o terminal en hemodiálisis y EPA confirmada que requiere anticoagulación oral, no está claro si apixabán es mejor que los AVK para disminuir el riesgo de sangrado.

Mujer maternando

• En embarazadas con EPA, que pueden recibir anticoagulantes (HBPM o UFH), se recomienda usarlos para prevenir TEV recurrente.
• En embarazadas con EPA, ACOD y warfarina son potencialmente dañinos y pueden provocar abortos espontáneos o anomalías fetales.
• En mujeres con EPA que amamantan se recomienda, HBPM, UFH o warfarina por sobre un ACOD, para prevenir posible sangrado en el lactante.

Enfermedad hepática crónica (EHC)

• En pacientes con EHC clase A o B de Child-Pugh y EPA, es razonable indicar un ACOD en lugar de un AVK para reducir el riesgo de sangrado.
• En pacientes con EHC clase C de Child-Pugh y EPA NO se recomiendan ACOD en lugar de AVK debido al potencial de aumento del sangrado.
• Anticoagulación y procedimientos endovasculares.
• En pacientes con EPA sometidos a trombolisis dirigida por catéter, se recomienda anticoagulación (HBPM o UFH) o dosis subterapéuticas (UFH) sobre la no anticoagulación, para prevenir la EP recurrente.
• En pacientes con EPA sometidos a un procedimiento endovascular o tratados con trombolíticos, la anticoagulación parenteral inicial con HBPM es de preferencia sobre UFH. Proporciona anticoagulación confiable y reduce el riesgo de TEV recurrente.
• En pacientes con EPA candidatos a procedimientos endovasculares para tratar su EP, la HBPM es razonable sobre la UFH, para proporcionar una anticoagulación más eficaz.

Monitoreo y consideraciones especiales

• En pacientes con EPA y monitoreo de HBPM, se recomienda medir el nivel máximo de anti-Xa 3-5 horas después una dosis una vez que se alcanza el estado estacionario (≥3 dosis), en vez de comprobar niveles mínimos o aleatorios, para identificar con mayor precisión si el paciente se encuentra dentro del rango terapéutico esperado.
• En pacientes con EPA y ERC grave (CrCl <30 ml/min) tratados con HBPM, es razonable monitorear niveles de anti-Xa para guiar el ajuste de dosis y reducir el riesgo de hemorragia.
• En embarazadas tratadas con HBPM por EPA, no se ha definido fehacientemente la utilidad de monitorear el pico anti-Xa una vez por trimestre para guiar el ajuste de dosis y reducir el riesgo de sangrado y tromboembolismo.
• En pacientes que pesan >150 kg o IMC >40 kg/m 2 , con EPA, tratados con HBPM, no está comprobado el beneficio de monitorear niveles de anti-Xa para evitar niveles supraterapéuticos de HBPM, después del tratamiento inicial.
• En pacientes con EPA tratados con HBPM en la UCI, no está establecido el beneficio de monitorear los niveles de anti-Xa para evitar tratamientos supra y/o subterapéuticos.
• En la mayoría de los pacientes con EPA, tratados con HBPM en función del peso, no están indicados el monitoreo de anti-Xa ni el ajuste de dosis para reducir el TEV recurrente o sangrado.

CONSIDERACIONES Y CONCLUSIÓN

Consideraciones clave relacionadas con este capítulo

• Los anticoagulantes orales de acción directa son de elección para el manejo a largo plazo debido a su eficacia para prevenir trombosis recurrente, facilidad de uso y menor riesgo de sufrir sangrado, en comparación con los antagonistas de
  la vitamina K .
• Para pacientes que requieren terapia parenteral inicial, se recomienda heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina no fraccionada debido a su riesgo reducido de tromboembolismo venoso recurrente y menor incidencia de
  complicaciones como la trombocitopenia inducida por heparina.

Los autores concluyen que, para orientar mejor las decisiones terapéuticas se requieren fármacos más seguros. Respecto de los anticoagulantes destacan la necesidad de reducir el riesgo de hemorragia, desarrollar estrategias para la
profilaxis relacionada con los viajes (terapia de compresión), comparar

seguridad y eficacia de las HBPM a corto plazo frente a los ACOD después de una intervención aguda en EP, y realizar investigaciones sobre el dímero-D en pacientes que reciben anticoagulación terapéutica. Llaman la atención,
asimismo, sobre los deficientes resultados a largo plazo, especialmente en pacientes con enfermedades tromboembólicas crónicas y poblaciones especiales como pacientes con acceso limitado a la atención (rurales), aquellos que requieren terapia hormonal (estrógenos). Finalmente hacen hincapié en la necesidad de determinar la seguridad de los ACOD en pacientes embarazadas o en período de lactancia.

Acceso al artículo original

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/ SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Mark A. Creager, Geoffrey D. Barnes, et al. Circulation 2026;
153:e977–e1051 https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000001415