Se distinguen tres etapas terapéuticas del tromboembolismo venoso (TEV): inicial o aguda, mantenimiento o de consolidación y, en algunos pacientes, el tratamiento a largo plazo para la prevención secundaria. La aparición de los anticoagulantes orales directos (DOACs por su sigla en inglés) diferencia claramente cada etapa del proceso. Usados desde el primer momento por vía oral (rivaroxabán y apixabán) o introducidos después de unos pocos días de anticoagulantes por vía parenteral (dabigatrán y edoxabán), los DOACs evitan la superposición del tratamiento con el consecuente riesgo de sangrado.
También ofrecen ventanas terapéuticas más amplias con eficacia similar y mayor seguridad respecto de los esquemas combinados heparina de bajo peso molecular + antagonistas de la vitamina K (AVK). Este beneficio fue confirmado en un metaanálisis de cinco estudios y casi 25000 pacientes, en el cual se informa una reducción de 40% del riesgo relativo de sangrado mayor y una disminucion > 60% del riesgo de muerte por sangrado. Las últimas guías internacionales los recomiendan como tratamiento de primera elección para TEV agudo y para la prevención secundaria, aunque con precauciones dada la muy delgada línea entre los riesgos de trombosis y hemorragias. La pregunta que resta definir es ¿qué pacientes son susceptibles de beneficiarse de DOACs a largo plazo como prevención secundaria? Para responder este interrogante, primeramente se debe identificar los pacientes con alto riesgo de recurrencia, y luego a aquellos con bajo riesgo de sangrado
En este comentario editorial Roy describe los resultados del análisis de Klok y colaboradores (ERJ 2016;48:1369–1376) a propósito de dos estudios aleatorizados comparativos de dabigatrán vs. warfarina en TEV proximal agudo. El grupo dabigatrán tenía seis predictores independientes de sangrado grave: cáncer activo, sexo masculino con hipertensión no controlada, anemia, antecedentes de hemorragia, disfunción renal y edad. Se los integró al score de riesgo de VTE-BLEED y analizó el riesgo de hemorragia grave después de 1 mes de tratamiento (una vez alcanzado el equilibrio terapéutico). Los pacientes con VTE-BLEED ⩾2 exhibieron un riesgo de sangrado grave 6,5 veces mayor con dabigatrán (incidencia 1,4% vs. 0,22%) o AVK (2,8% vs. 0.44%). Klok y colaboradores concluyeron que el sistema VTE-BLEED permite estratificar el riesgo de hemorragia en pacientes tratados con dabigatrán o AVK después de la fase aguda y; podría ser útil en la toma de decisiones cuando se considera prolongar la anticoagulación. Roy señala como relevante de este análisis que este score sencillo, aplicado durante la fase de consolidación pueda evaluar el riesgo de sangrado para la prevención secundaria, por lo menos para dabigatrán
Comentarios finales y conclusión
Roy considera que la pregunta fundamental es ¿Cómo usar una calculadora de riesgo de sangrado para decidir una anticoagulación prolongada? y sugiere aplicar una evaluación en términos de beneficios, es decir, el riesgo de recurrencia de trombosis. El TEV se produce en ausencia de desencadenantes transitorios importantes como la cirugía, trauma severo o inmovilización debido a la enfermedad aguda, tiene un riesgo alto (10-25% en 1 año y 30-40% a los 5 años), excluyendo a pacientes con cáncer se incluyen aquí el 40-60% de los pacientes. Pero sólo 33% se benefician de un tratamiento prolongado. El desafío es, entonces, identificar en esta población heterogénea los de alto o bajo riesgo de recurrencia.
Entre las calculadoras en uso mencionó la HERDOO 2, aunque aclaró que no son comparables para evaluar la relación beneficio/riesgo de la anticoagulación prolongada en un TEV no provocado. Y esto es así porque cada uno incluye un número limitado de parámetros al cual suele agrupar en dos categorías “complicaciones de sangrado” y “recurrencias de TEV” en las se atribuye la misma gravedad a las recurrencias y al sangrado grave. Para evaluar el beneficio neto de un tratamiento se requiere utilizar un criterio único e incuestionable y bajo tales condiciones, probablemente los elementos y sus pesos difieren grandemente de los incluidos en TEV-BLEED y HERDOO 2. Idealmente, deberían considerarse las interacciones entre tiempo de tratamiento anterior, modalidades terapéuticas, edad del paciente y otros parámetros. El autor señala que en el futuro podría diseñarse un algoritmo que integre estos datos en un sistema dinámico que permite evaluar la relación riesgo/beneficio de la anticoagulación prolongada de forma más confiable. Un parámetro que el autor considera difícil de incluir en el modelo es la subjetividad del paciente relacionada con el temor a una recurrencia o al riesgo de sangrado; en este punto pueden resultar beneficiosa la relación médico–paciente.
Acceso libre al artículo original
Pierre-Marie Roy. Prolonged anticoagulation in VTE with direct oral anticoagulants: towards an individual analysis of net clinical benefit? Eur Respir J 2016; 48: 1268–1270