Se recomienda al lector tener presente la “Categorización clínica ACC/AHA 2026” descripta en la Parte I

FARMACOTERAPIA HEMODINÁMICA

El sostén hemodinámico con fármacos es fundamental en el tratamiento integral de la EPA, en especial para pacientes con inestabilidad hemodinámica, disfunción del ventrículo derecho (VD) y aquellos a la espera terapias avanzadas. La evidencia publicada sugiere que pueden ser razonables, la expansión de líquidos para optimizar la precarga, vasopresores para mantener la perfusión sistémica, estimular la diuresis para reducir es estrés de la pared del VD en casos de sobrecarga de volumen, y vasodilatadores pulmonares inhalados para reducir la vascularización pulmonar.

• Para pacientes con shock cardiogénico debido a EPA (categorías D2-E2), se recomiendan vasopresores y/o inotrópicos, para mejorar el gasto cardiaco y la perfusión sistémica.
• EPA categorías D1-2 y preocupación sobre la reducción de la precarga según la evaluación clínica, se puede considerar el manejo de volumen con solución salina normal u otros expansores de volumen para mejorar el gasto cardíaco y la presión sanguínea.
• EPA categorías C2-E, pueden considerarse los vasodilatadores pulmonares inhalados para reducir la poscarga del VD.

SEDACIÓN Y VENTILACIÓN

Fármacos ansiolíticos y/o analgésicos, especialmente sedación para la intubación, pueden resultar en un colapso hemodinámico en especial en pacientes con disfunción del VD.

• EPA categorías C-E que requieren sedación para intubación, debe haber disponibilidad de terapias de apoyo hemodinámico (vasopresores, inotrópicos y/o ECMO-venoarterial) en caso que el paciente se torne inestable.
• En pacientes con EPA e hipoxia moderada-grave el beneficio de la cánula nasal de alto flujo calentada superaría a la oxigenación con cánula estándar.
• EPA categorías C-E NO debe realizarse sedación profunda ni ventilación mecánica, excepto indicación clínica, por riesgo de colapso hemodinámico.

SOPORTE CIRCULATORIO MECÁNICO

El soporte circulatorio mecánico puede beneficiar a pacientes en shock cardiogénico como consecuencia de EPA y disfunción del VD. Una de estas medidas es ECMO-VA, que disminuye rápidamente la precarga del VD mientras lleva sangre oxigenada a los tejidos periféricos y órganos terminales, frenando así los efectos nocivos de la hipoxia y el shock cardiogénico.

• En pacientes con EPA confirmada o sospechada en ECMO-VA, se recomienda continuar la anticoagulación sistémica parenteral, en ausencia de sangrado, para prevenir complicaciones trombóticas o embólicas
• En pacientes con shock cardiogénico agudo refractario, como consecuencia de EPA conocida o sospechada (categoría E2) es razonable instituir VA-ECMO, para estabilizar la hemodinamia y mejorar la oxigenación.
• En EPA categoría E2 en soporte VA-ECMO no se ha confirmado la utilidad de terapias avanzadas adicionales.

FILTRO DE LA VENA CAVA INFERIOR (VCI)

La colocación de un filtro VCI está indicada cuando la terapia anticoagulante está absolutamente contraindicada y en EP recurrente a pesar de una anticoagulación óptima.

• En pacientes con EPA que no toleran la anticoagulación que requieren un filtro VCI se recomienda usar filtros recuperables en lugar de permanentes, para reducir la incidencia a corto plazo de EP recurrente y minimizar los resultados
  adversos a largo plazo.
• En pacientes con filtros VCI recuperables, se debe intentar recuperarlos tan pronto como el riesgo de EP haya disminuido lo suficiente y la anticoagulación sea tolerada, para minimizar el riesgo a largo plazo de complicaciones
  relacionadas con el filtro.
• En pacientes con EPA que no toleran la anticoagulación, los filtros VCI pueden ser útiles para reducir la incidencia a corto plazo de EP recurrente.
• En pacientes con filtros VCI permanentes, es razonable aplicar un programa de seguimiento estructurado para aumentar las tasas de recuperación y detectar complicaciones.
• En pacientes con EPA categorías D-E sometidos a terapias avanzadas el beneficio de un filtro VCI es incierto respecto de la disminucion de la incidencia a corto plazo de EP recurrente y mortalidad
• EP recurrente a pesar de la anticoagulación terapéutica óptima en categorías B-E, puede considerarse un filtro VCI para reducir la incidencia a corto plazo de estos eventos.
• En pacientes con EPA anticoagulados, NO se colocan filtros VCI de rutina.

CONSIDERACIONES Y CONCLUSIÓN

Los autores concluyen que en EPA Categorías E1 y D1-2 deben indicarse terapias avanzadas, incluida trombolisis sistémica, trombolisis con catéter, trombectomía mecánica y embolectomía quirúrgica. Y, en la primera EPA sin factor de riesgo reversible mayor y aquellos con un factor de riesgo persistente, se recomienda tratamiento extendido más de 6 meses.

Acceso al artículo original
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/ SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Mark A. Creager, Geoffrey D. Barnes, et al. Circulation 2026;
153:e977–e1051 https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000001415