Determinar la herramienta predictiva más precisa para la estratificación del riesgo es esencial para orientar las decisiones terapéuticas, en particular en el 1º año en pacientes con hipertensión pulmonar (HP) e hipertensión arterial pulmonar (HAP).

El estudio que se describe ha trabajado sobre el siguiente interrogante “¿Las puntuaciones de riesgo desarrolladas originalmente para la HAP (grupo 1) tienen poder predictivo en pacientes con HP no HAP?”

Para responderla se analizaron los resultados de pacientes con HP incidental incluidos en el meta registro más grande del mundo publicado hasta la fecha, Pulmonary Vascular Research Instituto (PVI) GoDeep. El estudio, multicéntrico, validó exhaustivamente y comparó cinco enfoques principales de estratificación del riesgo en HP. Se analizaron datos de pacientes con HP grupos 1 a 4 y subgrupos adicionales, y se evaluó el valor predictivo de las escalas de riesgo de HAP, incluidos el Registro para Evaluación del Manejo Temprano y a Largo Plazo de la HAP (REVEAL) Lite 2; y Registro Comparativo y Prospectivo de Pacientes con Terapias Recién Iniciadas para la Hipertensión Pulmonar (COMPERA) de tres y cuatro estratos (COMPERA 3 y 4).

Resultados

Se incluyeron en el estudio n= 8.565 pacientes, de los cuales n= 3.537 pacientes pertenecían al grupo HP 1; n= 1.807 al grupo 2; n= 1.635 al grupo 3; y n= 1.586 al grupo 4. Se observaron compromiso de la hemodinamia pulmonar definido por una presión arterial pulmonar media 42 mm Hg y resistencia vascular pulmonar 7 unidades Wood (UW).

Todas las puntuaciones de riesgo tuvieron valor pronóstico en toda la población con HP y en cada uno de los grupos HP del 1 al 4. Los COMPERA 3 y 4 predijeron supervivencia en los grupos de HP 1 a 4. La puntuación del COMPERA-4 permitió subdiferenciar pacientes con enfermedades de alto y bajo riesgo dentro del grupo de riesgo intermedio. Las Directrices Europeas favorecen las escalas de cuatro estratos, al menos durante el seguimiento, porque proporcionan información clínica útil sobre la gran población de pacientes de riesgo intermedio. De hecho, en la población del COMPERA-4 el 40% de los pacientes tuvo riesgo intermedio a bajo con tasas de mortalidad a 1 año < 10%. Sin embargo, las tasas de supervivencia a 5 años fueron inferiores en comparación con los pacientes de bajo riesgo, lo que subraya la importancia de un seguimiento frecuente y ajustes del tratamiento para alcanzar y mantener un perfil de bajo riesgo. Por ejemplo, cambiar de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDi-5) a estimuladores de guanilato ciclasa solubles (estudio REPLACE) o adicionar agonistas del receptor de prostaciclina (estudio GRIPHON). Los pacientes con riesgo intermedio a alto tuvieron una tasa de mortalidad al año de casi el 20%, lo que justificaría indicar un tratamiento intenso más tempranamente.

Las puntuaciones REVEAL, utilizadas como modelos de predicción continua demostraron superioridad estadística y de granularidad (nivel de detalle de la información, precisa y procesable), características clínicas ventajosas, incluso en comparación con el sistema de cuatro estratos en lo que respecta a su impacto sobre la toma de decisiones terapéuticas.

Los autores comunican que, al examinar los índices de riesgo directamente, pacientes de alto riesgo según el COMPERA-4 tenían un índice de riesgo de 11, mientras que los de alto riesgo en REVEAL 2.0 y REVEAL-Lite-2 mostraron índices de riesgo de 6 y 10, respectivamente. Consistente con estos datos, el análisis de Kaplan-Meier reveló que los sujetos de alto riesgo en el COMPERA- 4 tenían tasas de supervivencia significativamente más bajas en comparación los de alto riesgo en otras escalas. Sobre esta base, consideran el COMPERA- 4 podría ser particularmente más efectivo para identificar pacientes con enfermedad de muy alto riesgo.

Se obtuvieron resultados similares al analizar por separado varios subgrupos (HP 1.1; 1.4.1 y 1.4.4; HP subgrupos 3.1 y 3.2; grupo 2 con HP poscapilar aislada vs combinada HP precapilar y poscapilar; pacientes de todos los grupos con comorbilidades cardíacas concomitantes; y HP grave [> 5 UW] versus HP no grave).

Otro dato señalado por los autores es que parámetros como la clase funcional de la OMS, niveles de BNP, y distancia caminada en 6 minutos, no son exclusivos de la HAP, sino que también tienen relevancia en HP grupo 2 y 3. Al respecto advierten que la interpretación de esta información también debe considerar la posibilidad de otras causas subyacentes. Los tres parámetros mencionados pueden comprometerse en la insuficiencia cardíaca izquierda y, derecha en pacientes con HP grupo 1 o 2 con comorbilidad cardiopulmonar.

Por ende, los autores insisten en que es necesario realizar una evaluación que incluya la enfermedad subyacente, la gravedad de la HP y la insuficiencia cardíaca derecha.

Conclusión

Los autores informan que la información aportada por este estudio integral con datos del mundo real recopilados de pacientes con HP inscritos en el metarregistro GoDeep son comparables con hallazgos de estudios previos. Los autores concluyen que los sistemas de tres y cuatro estratos, y las puntuaciones de riesgo de datos continuos diseñadas originalmente para pacientes con HAP (con riesgo de insuficiencia cardíaca derecha y muerte relacionada con la HP) se pueden utilizar para clasificar el riesgo en una cohorte grande de HP, ya sea que se consideren como una única población o se calcule para cada grupo (1 a 4) y varios subgrupos por separado.

Principales hallazgos

• Los esquemas de estratificación de riesgo tienen valor pronóstico en pacientes con HP, independientemente del subtipo clínico
• La puntuación de riesgo del COMPERA de cuatro estratos permite subdiferenciar el grupo de riesgo intermedio
• Incluir variables modificables (p. ej., hemodinámica o función renal) y no modificables (p. ej., sexo y edad) aumenta el poder pronóstico en pacientes con HP incidente y sin tratamiento previo, en comparación con los modelos centrados en la clase funcional OMS, nivel BNP y 6MWD
• Los sistemas REVEAL utilizados como modelos de predicción continuos, poseen el mayor poder estadístico de granularidad del pronóstico

Acceso libre al articulo original

Comparison of Contemporary Risk Scores in All Groups of Pulmonary Hypertension. A Pulmonary Vascular Research Institute GoDeep Meta-Registry Analysis. Athiththan Yogeswaran, Henning Gall, Meike Fünderich, et al, and the Pulmonary Vascular Research Institute GoDeep Consortium. CHEST 2024; 166,3:585-603. doi: 10.1016/j.chest.2024.03.018