Gravedad -  Sistema ABCD

• GOLD continúa perfeccionando su sistema de clasificación ABCD (A= mejor, D= peor) para determinar la gravedad de la EPOC. 

• El sistema ABCD considera la frecuencia de la exacerbación y su gravedad, y los síntomas de EPOC.

• La limitación de flujo aéreo no es un componente del sistema ABCD. 

No obstante, la espirometría sigue siendo importante, principalmente para el diagnóstico, pronóstico y consideración de los tratamientos. 

• ¿Por qué la espirometría no es parte del sistema ABCD? La respuesta es que la limitación de flujo aéreo se relaciona menos con la limitación funcional  y la calidad de vida que los síntomas informados por el paciente y la historia de las exacerbaciones de EPOC.

Ver: http://pulmccm.org/main/2016/copd-review/new-2017-gold-guidelines-copd-released/

 

Tratamiento 

Las directrices GOLD 2017 pretenden asesorar al médico sobre cuál es  el tratamiento más apropiado (Tabla 1 y 2)

 

Tabla 1: Tratamiento según la clasificación ABCD 

A: Cualquier broncodilatador (acción corta o larga), titulación o cambio demedicamento, según el caso.

B: LABA o LAMA, o una combinación de ambos si los síntomas persisten 

C: LAMA, y cambiar por LAMA+LABA o LABA+CI en caso de exacerbaciones.

D: situación complicada, requiere abordaje individual, a menudo múltiples fármacos. En pacientes seleccionados se deberían considerar roflumilast y azitromicina 

Todos los pacientes deben recibir una demostración de la técnica de inhalación, y debe confirmarse que ésta es correcta antes de concluir que un tratamiento no es efectivo.
Abreviaturas: CI: corticoide inhalado; LABA: agonista B2 adrenérgico de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada

Tabla 2: Tratamiento No farmacológico

• Rehabilitación pulmonar (recomendada para los pacientes con síntomas graves o exacerbaciones frecuentes)
• Actividad física (para todos los pacientes)
• Vacunación contra la gripe (todos los pacientes de EPOC) y neumococo (los pacientes con EPOC > 65 años o con otra enfermedad cardiopulmonar)
• Opioides orales diarios para los síntomas severos refractarios al tratamiento 
• Cuidados paliativos
• Otros recursos.

Observaciones

• Broncodilatadores de acción prolongada (BDAP).  Casi todos los pacientes con EPOC que presentan más que un episodio ocasional de disnea deben recibir broncodilatadores de acción prolongada, ya sea un agonista beta de acción prolongada (LABA), un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) o ambos.
• Los pacientes con síntomas persistentes, aún tratados con un BDAP deben recibir dos fármacos con acción similar o una combinación de dos de ellos.
• No se recomiendan los corticoides inhalados (CI) como monoterapia. Las fórmulas combinadas con CI más LABA constituyen una terapia de escalonamiento apropiada para los pacientes con exacerbaciones tratados BDAP.
• Los inhibidores de PDE4 orales son complementarios del  tratamiento únicamente en aquellos pacientes con bronquitis crónica y obstrucción severa al flujo aéreo que experimentan exacerbaciones a pesar del uso de una combinación de broncodilatador con un CI.
• No se  recomiendan medicamentos para la hipertensión pulmonar secundaria a EPOC
• En la mayoría de los pacientes no se recomienda oxigenoterapia. Las directrices GOLD 2017 advierten contra la práctica habitual de la prescripción de oxígeno suplementario para pacientes con EPOC estable que no presentan hipoxemia severa durante el reposo. En un estudio aleatorizado en >700 pacientes con enfermedad estable e hipoxemia moderada, el O2 suplementario no mejoró los resultados clínicos ni  la calidad de vida durante el período de seguimiento. Se sugiere, al evaluar la necesidad de oxigenoterapia suplementaria, tener en cuenta factores individuales del paciente. Los pacientes con EPOC e hipoxemia severa de reposo (saturación de oxígeno ≤ 88% y algunos otros pacientes con EPOC) deben recibir oxigenoterapia suplementaria continua.

La mejor prescripción

Si bien las directrices GOLD 2017 no recomiendan medicamentos específicos, para los pacientes clasificados en las categorías  B y C (es decir, la mayoría de las 11 millones las personas con EPOC en los Estados Unidos) se sugiere un tratamiento dual con una combinación de LABA y LAMA.

Respecto de la modalidad de combinaciones, señalan que prescribir dos inhaladores requiere explicar dos técnicas diferentes, y aumentar los costos, potenciando la probabilidad de incumplimiento. Consideran más simple prescribir una de las siguientes formulaciones combinadas:  

LAMA + LABA administrables por vía inhalatoria una vez al día: 

Stiolto Respimat ® (bromuro de tiotropio y olodaterol), Boehringer Ingelheim

Ultibro Neohaler ® (indacaterol y glicopirrolato), Novartis

Anoro Ellipta ® (bromuro de umeclidinium, vilanterol), GSK

LAMA + LABA administrable por vía inhalatoria dos veces al día

Bevespi Aerosphere® (glicopirrolato y formoterol) de AstraZeneca (no disponible en Argentina)

 

Los preparados combinados de una dosis diaria probablemente resultan en una mejor adherencia, lo que podría mejorar la salud de los pacientes en comparación con los regímenes de dos dosis diarias. Pero estos nuevos preparados no siempre están incluidos en  los vademécum  de instituciones de salud (prepagas, obras sociales) y así quedan fuera  del alcance para muchos pacientes.  

También mencionan preparaciones  de monoterapia con LABA (formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol) y LAMA (tiotropio, glicopirrolato, aclidinio y más) 

Las directrices GOLD 2017 hacen hincapié en que la elección del inhalador debe ser adaptada individualmente y contemplar accesibilidad, costo, prescriptor y lo más importante la habilidad y preferencia del  paciente. En otras palabras, el mejor inhalador para la EPOC es el que un paciente puede permitirse, entiende, acepta y usa con regularidad.

 

Acceso libre al artículo original

New 2017 GOLD Guidelines for COPD Released. http://pulmccm.org/main/2016/copd-review/new-2017-gold-guidelines-copd-released/

Acceso a las directrices GOLD 2017 completas o la edición de bolsillo de 36 páginas en http://goldcopd.org/