El siguiente es un resumen de los comentarios editoriales de los Dres. Suissa y Rho relacionados con la credibilidad de los ensayos clínicos realizados con roflumilast y la refutación de cada uno de los autores respecto de los dichos del otro. El punto sobre el cual se suscitan estas controversias se refiere a la fiabilidad de los estudios patrocinados por la industria farmacéutica ya sean éstos previos o posteriores a su aprobación.
En opinión de los Suissa y su colaborador Rabe la evaluación de los ensayos clínicos debería centrarse en la metodología y desarrollo independientemente del tipo de patrocinio. En su editorial describen someramente los ensayos clínicos fase III realizados con roflumilast. Estos estudios incluyeron más de 5000 pacientes tratados con 500 microg/día de roflumilast o placebo, durante 24 a 52 semanas. Los mismos constataron un aumento del FEV1 significativo versus placebo y disminución de las exacerbaciones. Resultados similares se observaron en pacientes con EPOC tratados, también, con tiotropio o salmeterol. Estos resultados llevaron a concluir que roflumilast podría ser un medicamento apropiado para tratar la EPOC. Los autores consideran que el diseño y análisis estadístico de los estudios llevados a cabo con roflumilast han sido rigurosos, a la vez que destacan la transparencia que se ha dado a la difusión de los aspectos relacionados con la seguridad y tolerancia.
Por su parte Rho y colaboradores señalan que la falla primaria del diseño de los ensayos clínicos con roflumilast está en la rigidez de los criterios de inclusión y exclusión y el escaso significado clínico de los criterios de valoración. De hecho ninguno de los estudios ha respondido a la pregunta clínica clave ¿mejora este fármaco la calidad de vida y el tiempo de sobrevida?, tal como sí lo han hecho los estudios TORCH y el UPLIFT. Otro de los aspectos cuestionados es la discontinuación de los corticoides, sugieren que roflumilast podría haber dilatado en el tiempo el impacto deletéreo de esta conducta. Concretamente en lo concerniente al patrocinio de la industria Rho y colaboradores mencionan una tendencia a favorecer al producto testeado, aunque su calidad resulta comparable a la de estudios no patrocinados. Específicamente en lo relacionado al roflumilast establecen una probable relación entre el patrocinio y lo poco pragmático del diseño. A modo de ejemplo describe los criterios de inclusión en el estudio en curso Roflumilast in the Prevention of COPD Exacerbations While Taking Appropriate Combination Treatment (REACT) del cual podrán participar pacientes con EPOC tratados con agonistas B de acción prolongada y corticoides inhalados con al menos dos exacerbaciones en el último año y enfermedad estable el resto del tiempo. En cambio, serán excluidos aquellos con exacerbación en el periodo inicial de 4 semanas con placebo o con compliance < 80%. Manifiestan Rho y colaboradores que estos criterios impiden la generalización de los resultados. Como prueba de las pobres evidencias de los beneficios de roflumilast citan una revisión Cochrane en la cual se concluye su escaso impacto en la calidad de vida y los síntomas y la ausencia de efecto sobre la mortalidad. Además trascriben la recomendación de la FDA en su carta de aprobación “conducir un ensayo clínico postmarketing para evaluar la eficacia de roflumilast como terapia aditiva a LABA y corticoides inhalados en pacientes con EPOC en quienes está indicado el uso de roflumilast”
Al respecto Suissa y Rabe señalan que el TORCH no cumple con los criterios de calidad y cantidad de sobrevida, ni con el de mejor terapia disponible; y destaca el mejor perfil de seguridad de roflumilast versus la combinación fluticasona/salmeterol. Asimismo, indican que no parece razonable esperar un beneficio sobre la mortalidad para aprobar un nuevo medicamento dado que existen otras variables capaces de proporcionar información valiosa acerca de la eficacia clínica. En su opinión es recién después de la comercialización cuando deben realizarse grandes estudios en condiciones clínicas reales.
Conclusión
Suissa y Rabe concluyen que la participación de la industria en el desarrollo de nuevos fármacos no debería influir en las decisiones de las agencias regulatorias. Por su parte Rho y colaboradores concluyen que los ensayos clínicos realizados hasta el momento han plantado una semilla pero que aún resta conocer el resultado del estudio postmarketing
Acceso al resumen
Samy Suissa and Klaus F. Rabe. Point: Were Industry-Sponsored Roflumilast Trials Appropriate? Yes. CHEST, 2014;145:937-939
Samy Suissa, Klaus F. Rabe. Rebuttal From Drs Suissa and Rabe. CHEST, 2014;145: 942
Rho Jason., Nancy Ho, Vinay Prasad. Counterpoint: Were Industry-Sponsored Rofl umilast Trials Appropriate? No. CHEST, 2014; 145:939-942
Rho Jason., Nancy Ho , Vinay Prasad. Rebuttal From Dr Rho et al. CHEST, 2014;145:943-944