La antibioticoterapia es el tratamiento principal de los pacientes con un episodio agudo de exacerbación de su EPOC grave. En exacerbaciones de EPOC que no requieren internación, hasta el momento, las únicas características clínicas que contribuyen a la decisión clínica de prescribir antibióticos son el cambio de color del esputo y su aspecto purulento.
Si bien la antibioticoterapia conlleva un beneficio clínico importante, las fallas terapéuticas y recaídas no son infrecuentes y se relacionan, fundamentalmente, con la aplicación errónea de criterios de prescripción, esquemas terapéuticos incompletos o inadecuados y persistencia de la infección bacteriana.
Respecto de la decisión de indicar tratamiento en los pacientes con exacerbaciones se aceptan los criterios de Anthonisen y colaboradores (Ann Int Med., 1987) (Tabla 1); por su parte la Canadian Thoracic Society diseñó esquemas de sospecha de microorganismo responsable con el objetivo de contribuir a la selección del antibiótico basados en la presencia de factores de riesgo (Tabla 2).
Tabla 1: Indicación de antibioticoterapia en exacerbación aguda de EPOC- Criterios de Anthonisen
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Aumento de la disnea + Incremento del volumen de esputo + Incremento de la purulencia de esputo |
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EPOC grave o internación + Incremento de la purulencia de esputo + Otro criterio |
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Ventilación mecánica |
Tabla 2: Agente causal- asociación con factores de riesgo- Canadian Thoracic Society
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EPOC |
FEV1 % estimado |
Microorganismo más frecuente |
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Leve a moderada Sin factores de riesgo |
> 50% |
Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae |
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Leve a moderada Con factores de riesgo (> 65 años, comorbilidad cardiaca, frecuentes exacerbaciones el año anterior) |
> 50% |
Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP |
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Grave |
30- 50% |
Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Entéricas gram negativas |
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Muy grave |
< 30% |
Haemophilus influenzae PRSP Entericas gram negativas P. aeruginosa |
Infección bronquial crónica
En lo que respecta a la presencia de gérmenes se reconoce que en el 20% a 60% de los pacientes con EPOC estable se aíslan gérmenes patógenos de la vía aérea; un fenotipo de infección caracterizado por bronquial crónica. Se sugiere que un tratamiento prolongado con antibióticos podría reducir esta carga bacteriana y evitar la adquisición de nuevos tipos de bacterias y disminuir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Prevenir las exacerbaciones es uno de los objetivos de los lineamientos GOLD de manejo de la EPOC (JARCCM; 2013) y se ha demostrado que es posible alcanzarlo mediante el uso a largo plazo de antibióticos, continuo o intermitente. Diversos ensayos clínicos han comunicado buenos resultados con macrólidos (azitromicina y eritromicina) y fluoroquinolonas (moxifloxacina). No obstante, el riesgo de resistencia bacteriana está siempre presente, por ende su uso está supeditado a una cuidadosa evaluación riesgo/beneficio.
Exacerbación aguda
La situación se agrava durante las exacerbaciones cuando el número de bacterias aumenta significativamente, durante estos episodios los antibióticos contribuyen a erradicar las bacterias sensibles y disminuyen el riesgo de falla terapéutica y complicaciones, internaciones y recaídas. Paralelamente a la erradicación bacteriana disminuye la inflamación. Tradicionalmente se proponen tratamientos de 10 días; sin embargo ensayos clínicos con fluoroquinolonas muestran que cursos más breves, de 5 días, resultan igualmente eficaces en lo que respecta evolución bacteriológica y alivian más rápidamente los síntomas, con una mejor adherencia y menor riesgo de resistencia, en comparación con otros antibióticos. La combinación de antibióticos más corticoides requiere tener en cuenta el fenotipo de la enfermedad. Quienes más se benefician de este tratamiento son aquellos con inflamación eosinofílica.
Seguridad y tolerancia
El perfil de efectos adversos es variable y depende del antibiótico seleccionado y las condiciones clínicas de los pacientes. El más relevante es la prolongación del QT asociada a macrólidos y quinolonas, que motivó la recomendación de no usarlos en pacientes tratados con antiarrítmicos clase IA o III.
Antibióticos inhalados
Se sugiere que esta vía de administración contribuirá a la indicación de antibioticoterapia a largo plazo ya que posibilita una llegada directa al árbol bronquial, reduciendo la exposición sistémica. De hecho ya se están usando con éxito en fibrosis quística y bronquiectasias. A propósito citan a Dal Negro y colaboradores quienes en pacientes con EPOC colonizados por P. aeruginosa tratados con dos dosis diarias de tobramicina en nebulización durante 14 días, hallaron una marcada disminución de mediadores proinflamatorios y una disminución del 42% de las exacerbaciones versus los 6 meses pretratamiento (Adv Ther 2008).
Conclusión
Los autores concluyen que los antibióticos son el tratamiento principal de pacientes con EPOC moderada a grave, con exacerbación que incluya aumento de la purulencia del esputo. Hacen hincapié en la importancia de identificar pacientes con riesgo de falla terapéutica y recaída, potenciales beneficiarios de un tratamiento precoz e intensivo.
Acceso al resumen
Marc Miravitlles and Antonio Anzueto. Antibiotics for Acute and Chronic Respiratory Infection in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med., 2013;188(Iss. 9):1052–1057