En este trabajo se hace una revisión de los aspectos más destacados de la patogénesis, diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
Patogénesis
• Un estímulo ambiental no identificado afectaría a las células del epitelio
pulmonar en personas genéticamente predispuestas (mutaciones del gen de la telomerasa hTERT y hTR y polimorfismos de la proteína-A del surfactante).
• Se descarta la teoría de la “inflamación/alveolitis”
• Hipótesis “epitelio/mesenquimal”: injuria de las células del epitelio alveolar
seguida de un proceso de cicatrización anormal con activación de las células epiteliales, acumulación excesiva de matriz extracelular, formación de focos de fibroblastos-miofibroblastos, pérdida de la arquitectura pulmonar e insuficiencia respiratoria.
• Este proceso se debería a un disbalance entre mediadores: aumento de TGF B-1,
angiotensina II, citocinas IL-2, IL-4, IL-5, IL-13, radicales libres, metaloproteinasas MMP-1, -2, -7, -9 y disminución de mediadores antifibrinogénicos (PGE-2). […..]
Diagnóstico y seguimiento
• Aumento de la VSG
• FRA o ANA (+)
• Proteína KL-6 asociada a exacerbaciones agudas y mal pronóstico
• Pruebas de función pulmonar con patrón restrictivo.
• Disminución de la DLCO y la desaturación de oxigeno durante el ejercicio
pueden ser los primeros indicios de enfermedad.
• Prueba de caminata de 6’ indica gravedad en el momento del diagnóstico y orienta sobre la progresión.
• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR): la mejor prueba “no
invasiva” para el diagnóstico y seguimiento
• Biopsia quirúrgica: confirmación histológica puede influir negativamente
en la evolución. El análisis de la muestra debe ser realizado por un experto,
• Toracoscopía video asistida (TVA) reduce la morbilidad y es mejor tolerada
• Broncoscopía con biopsia transbronquial y BAL: valor limitado.
Evolución
• Sobrevida promedio 2 a 5 años.
Indicadores de mal pronóstico
• Focos de fibroblastos compuestos por proteínas y moléculas de la matriz
extracelular combinada con fibroblastos-miofibroblastos.
• Caídas en la CVF > 10% o > 15% de la DLCO, o incremento de signos
radiológicos de fibrosis se asocian a mortalidad.
• Hipertensión pulmonar (disminución de la DLCO o de la presión arterial de
oxigeno, aumento de la disnea, intolerancia al ejercicio en ausencia de cambios radiológicos)
Candidatos a trasplante
Edad avanzada, género masculino, disnea grave, CVF < 50%; DLCO < 35%, desaturación de oxigeno durante el ejercicio < 88%, neutrofilia en el BAL, imágenes en panal de abejas en la TCAR, focos de fibroblastos en la biopsia e hipertensión pulmonar.
Tratamiento
Exacerbaciones agudas
Metilprednisolona 1 gr/día IV x 3 días sin beneficios notorios.
Anticoagulantes y Pirfenidona: resultados preliminares alentadores
Internación en UCI y la asistencia ventilatoria mecánica no mejoran la sobrevida.
Mantenimiento
• Corticoides x 6 a 12 meses y nueva evaluación al 6º-12º mes
• Corticoides + citotóxicos: extensas áreas en vidrio esmerilado en la TCAR en el
momento del diagnóstico, ó progresión clínica, radiológica o imagenológica durante el seguimiento.
• Oxigenoterapia: indicación y dosis varían entre los diferentes países.
• Antifibróticos
N-acetil cisteína (NAC): beneficios en combinación con prednisona/azatioprina
Interferón gama: el estudio INSPIRE en más de 800 pacientes no mostró beneficios.
Etanercept: sin beneficios en un ensayo clínico en fase II.
Imatinib mesilato: sin resultados positivos en un ensayo clínico en fase III
Pirfenidona: cambios favorables en la capacidad vital forzada y disminución significativa de las exacerbaciones agudas versus placebo en estudios fase I y II; estudio CAPACITY en curso.
Bosentán efectos positivos en los ensayos clínicos BUILD, BUILD-2 y BUILD-3 aunque sin reducción significativa de la morbimortalidad.
Macitentán: estudio MUSIC de fase IIb en curso
Ambrisentán: estudio ARTEMIS en curso
• Trasplante
Un pulmón: de elección en pacientes < 65 años de edad, sin insuficiencia cardiaca o de otros órganos, osteoporosis ni problemas psicológicos o sociales y buen estado nutricional.
• En experimentación
Antifibróticos: inhibidores de mediadores profibróticos (TGF B-1; anticuerpos anti TGF B-1), antagonistas del receptor de la angiotensina (losartán y candesartán), inhibidores de leucotrienos (zileuton, montelukast), talidomida. Tratamientos de restauración de la barrera epitelial alveolar y lesiones mesenquimales (prostaglandina-2). Terapia celular con trasplante de neumocitos tipo II.
Acceso al resumen:
Molina-Molina M., y cols. News Aspects of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Clinical Pulmonary Medicine, 2010; 17: 170-176