La enfermedad del intersticio pulmonar (EIP) es una complicación grave de las enfermedades del tejido conectivo o colagenopatías, asociada a una elevada tasa de morbimortalidad. La EPI puede preceder en varios años a las manifestaciones clínicas de las enfermedades del colágeno, también suele suceder que el cuadro clínico inicial de la colagenopatía esté dominado por la enfermedad pulmonar. 

Por ello, si bien usualmente esta enfermedad se diagnostica en el contexto evolutivo de una colagenopatía en pacientes con sospecha de EPI idiopática es necesario realizar investigaciones sistemáticas para descartar la situación inversa. Entre estas pruebas se incluyen, además del examen clínico, medición de títulos de anticuerpos, tomografía computada de alta resolución y biopsia. Respecto del tratamiento, Vi y Strek autores de esta revisión, consideran eficaz la identificación de los pacientes potenciales beneficiarios de los inmunosupresores a través de la evaluación de la velocidad de progresión de la enfermedad, la posibilidad de respuesta en base a las imágenes radiográficas y los patrones histopatológicos, edad del paciente y posibilidades de realizar el tratamiento y monitorearlo.

Un punto sobre el cual llaman la atención es que varias de las colagenopatías asociadas a EPI comparten el mecanismo patogénico de autoinmunidad por lo que suelen considerase en conjunto; sin embargo, aclaran, se trata de un grupo de heterogéneo con diferencias en su presentación clínica y abordaje diagnóstico terapéutico que obstaculizan la realización de ensayos clínicos prospectivos y multicéntricos en pacientes con colagenopatías y EPI. En este trabajo se revisan  las novedades sobre factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento relativas a las EPI en el contexto de la esclerosis sistémica, artritis reumatoidea, dermato y polimiositis y síndrome de Sjögren.

 

  Esclerosis sistémica  

Tradicionalmente se considera que las EPI son más frecuentes en la esclerosis sistémica en comparación con la forma cutánea localizada. Un factor de riesgo podría ser la presencia, en la mayoría de los pacientes, de reflujo gastroesofágico. De hecho se han documentado una correlación entre el grado de fibrosis pulmonar y los episodios de reflujo y una respuesta favorable a la medicación antirreflujo. En las imágenes es característico el patrón de opacidades en vidrio esmerilado y fibrosis. Existen controversias sobre el uso de ciclofosfamida; el Scleroderma Lung Study reflejó mejoría clínica y evolutiva, en un tanto una revisión de Cochrane no mostró beneficios; por su parte la Liga Europea contra el reumatismo recomienda evaluar la dosis y duración del tratamiento en función de la evolución de la enfermedad. También se han informado mejoría o estabilización de la función pulmonar asociada al uso de mofetil micofenolato, rituximab y al trasplante de células madre. La sobrevida promedio de estos pacientes es de 5 a 8 años. En algunos casos, se desarrolla hipertensión pulmonar lo cual acorta la sobrevida a 71%, 39% y 21% en el 1º, 2º y 3º año, respectivamente.

 

 Artritis reumatoidea  

El desarrollo de EPI en artritis reumatoidea (AR) se correlaciona con el compromiso articular. Se especula que el tabaquismo es un factor de riesgo. Aproximadamente el 3% de la población el diagnóstico de EPI puede preceder al de AR. Se describe una correlación entre el aspecto radiológico y el pronóstico; la sobrevida es menor en aquellos con patrón de neumonía intersticial usual versus la neumonía intersticial no específica. El estándar de oro del tratamiento de la EPI asociada a AR es la prednisona, siendo insuficientes las evidencias para recomendar otros inmunosupresores en la práctica de rutina. Se han descripto casos de neumonitis inducida por fármacos relacionados con metotrexato, leflunomida y rituximab, siendo éste un  diagnóstico diferencial importante. 

 

  Dermato y polimiositis  

Participan en la fisiopatogenia de ambas entidades una predisposición genética a los fenómenos de autoinmunidad, factores ambientales (medicación) o enfermedades malignas. La EPI se desarrolla en el 35% a 45% de los pacientes con dermato o polimiositis y precede al compromiso muscular en el 20% de los casos. Los cuadros de presentación, incluyendo las formas subclínicas, el curso evolutivo, los patrones radiográficos e histológicos son variables. La EPI asociada a dermatomiositis, en particular la forma amiopática es un indicador de mal pronóstico. El tratamiento de elección son los corticoides en combinación con agentes inmunosupresores pero la respuesta terapéutica de la EPI es independiente de la del cuadro dermatológico y muscular.

 

  Síndrome de Sjögren  

Las imágenes radiológicas sugestivas de EPI asociada a síndrome de Sjögren son las opacidades en vidrio esmerilado, los quistes fibróticos en panal de abejas, los quistes parenquimatosos y los quistes multifocales. Si bien la expresión histológica es variada, los hallazgos más frecuentes son la neumonía intersticial no específica y  la neumonía intersticial linfocítica. Las evidencias relacionadas con el tratamiento no son concluyentes, se han ensayado con diversos resultados corticoides, azatioprina, ciclofosfamida, hidroxicloroquina y rituximab.

 

  Pacientes con EPI y sospecha de colagenopatía  

Existe un grupo importante de pacientes con EPI que no reúnen criterios suficientes para diagnosticar una colagenopatía específica. Se acuñó, entonces, el término EPI con características autoinmunes (AIF por sus siglas en inglés). Este grupo incluye pacientes con formas clínicas, serología, patrones radiológicos e histológicos sumamente variables. El pronóstico es mejor en los pacientes con neumonía intersticial usual, neumonía intersticial inespecífica y títulos de anticuerpos ANA > 1:1280.

 

  Conclusión   

Los autores concluyen de su revisión que las EPI asociadas a colagenopatías tienen un mejor pronóstico que las neumonías intersticiales idiopáticas, y algunos casos responden al tratamiento con inmunosupresores. Sobre esta base enfatizan la necesidad de pesquisar EPI en pacientes con enfermedades del colágeno y monitorear de cerca su evolución ya que no siempre sigue a la de las otras manifestaciones de la enfermedad de base.

Acceso al resumen

Diagnosis and Treatment of Connective Tissue Disease-Associated Interstitial. Lung Disease. Rekha Vi and Mary E. Strek. CHEST 2013; 143(3):814–824